Hoofdstuk 7 – Obstipatie en fecale incontinentie
Hoofdstuk 7
OBSTIPATIE
Anna de Geus, Ilan Koppen, Merit Tabbers en Marc Benninga
Inleiding
Obstipatie is een veel voorkomend probleem, zowel bij zuigelingen als bij oudere kinderen. Een systematisch literatuuroverzicht laat zien dat de prevalentie van functionele obstipatie (gedefinieerd volgens de Rome criteria, zie: Definitie) bij kinderen in de algemene populatie wereldwijd uiteenloopt van 0,5 tot 32,2%.1 Obstipatie leidt veelvuldig tot potentieel invaliderende gevolgen, zoals buikpijn en frequent schoolverzuim en soms zelfs tot sociaal isolement, depressiviteit en hoge kosten. Deze potentieel ernstige gevolgen maken een optimale en snelle aanpak van het probleem noodzakelijk. Indien men geen of onvoldoende effect bereikt met voorlichting, dieetadviezen, een poepdagboek en bij oudere kinderen (kinderen met de ontwikkelingsleeftijd vanaf 4 jaar) een beloningssysteem en toilettraining, dient met een medicamenteuze behandeling gestart te worden. Doorverwijzing naar een kinderarts is geïndiceerd indien de behandeling met adequate hoeveelheden laxantia geen effect heeft of bij verdenking op een organische oorzaak. Op indicatie kunnen diverse onderzoeken worden verricht ter uitsluiting van organische oorzaken van obstipatie. Dit is vaak enkel geïndiceerd wanneer er alarmsymptomen aanwezig zijn bij anamnese en/of lichamelijk onderzoek (Tabel 1). Het is echter belangrijk te realiseren dat een organische aandoening vrijwel nooit ten grondslag ligt aan obstipatie op de kinderleeftijd. Wanneer er in dit hoofdstuk over obstipatie wordt geschreven, dan wordt functionele obstipatie bedoeld.
Definitie
In 1999 zijn door een groep internationale experts op het gebied van kindermaag-darm-leverziekten, de zogenaamde Rome II-criteria opgesteld, die in 2006 zijn geherformuleerd tot de Rome III-criteria en in 2016 tot de Rome IV-criteria.2, 3 Deze criteria definiëren functionele gastro-intestinale klachten, zoals spugen, huilen, buikpijn en obstipatie, op basis van de aanwezigheid van een aantal symptomen. Sinds kort is de term functionele gastro-intestinale aandoeningen vervangen door aandoeningen van de darm-hersen-as, in het Engels vertaald disorders of gut-brain interaction (DGBI). Dit om de nadruk te leggen op de interactie tussen de hersenen en de darm. Op dit moment wordt er gebruik gemaakt van de Rome IV-criteria, die ook zijn opgenomen in de herziene NVK richtlijn uit 2025.4 In deze richtlijn wordt de volgende definitie voor functionele obstipatie bij kinderen van 0-18 jaar gehanteerd, zoals beschreven in stap 1, 2 en 3:
| Stap 1 De arts denkt aan obstipatie wanneer het kind consulteert voor klachten zoals bijvoorbeeld, infrequente defecatie, harde ontlasting, ophoudgedrag, pijn bij de ontlasting, fecesincontinentie, of (acute) buikpijn. Stap 2 Het kind heeft obstipatie wanneer het voldoet aan 2 of meer van de volgende criteria (Rome IV criteria) minimaal 1 keer per week gedurende minimaal 1 maand: A. Leeftijd 0-4 jaar |
Voor het stellen van de diagnose functionele obstipatie heeft het rectaal toucher geen aanvullende diagnostische waarde wanneer een kind aan twee of meer anamnestische Rome IV-criteria voldoet.4 Indien slechts één van de anamnestische Rome IV-criteria (zie stap 2) aanwezig is, wordt geadviseerd om het rectaal toucher wel uit te voeren. Een positieve bevinding bij rectaal toucher bevestigt de diagnose obstipatie, een lege ampul of normale feces bij rectaal toucher sluit de diagnose obstipatie met grote waarschijnlijkheid uit.
Fecesincontinentie is het onvrijwillig verlies van ontlasting dat vaak voorkomt bij obstipatie. Regelmatig worden de termen encopresis (copros is het Griekse woord voor poep) en soiling (to soil betekent in het Engels vies maken) gebruikt om het verlies van een grotere hoeveelheid cq kleinere hoeveelheid ontlasting aan te geven. In de praktijk is het echter lastig voor ouders om tussen deze twee entiteiten onderscheid te maken. Bovendien bestaat er in de internationale literatuur verwarring betreffende de betekenis van deze twee begrippen. In de Verenigde Staten wordt encopresis vaak beschouwd als een psychiatrische entiteit welke het gevolg is van een stoornis in de agressieregulatie, terwijl hetzelfde begrip in Europa en Australië vaak beschouwd wordt als het gevolg van obstipatie. Experts op het gebied van maag-darm-leverziekten bij kinderen zijn overeengekomen om de termen encopresis en soiling te verlaten en slechts van fecesincontinentie te spreken.
Soms wordt er gesproken over borstvoedingsobstipatie. Het mechanisme waar deze “fysiologische” vorm van obstipatie aan ten grondslag ligt is onbekend. Deze zuigelingen defeceren eens in de 7-10 dagen, maar hebben geen enkele andere klacht van obstipatie. Behandeling is dan ook niet nodig. Tijdens of na het staken van de borstvoeding treedt spontane verhoging op van de defecatiefrequentie. De borstvoeding behoeft vanwege deze infrequente defecatie zeker niet gestaakt te worden.
Infant dyschezia is een defecatiestoornis welke tussen de leeftijd van 0 en 9 maanden kortdurend aanwezig is en spontaan na enkele weken verdwijnt. Het betreft gezonde kinderen die tenminste 10 minuten persen en huilen voorafgaand aan de defecatie, waarbij de ontlasting een zachte consistentie heeft.2 Deze aandoening behoeft in principe geen behandeling.
Bij solitaire fecesincontinentie, het onvrijwillig verliezen van ontlasting in het ondergoed na de leeftijd van 4 jaar hebben kinderen geen symptomen van obstipatie.
Fysiologie
De normale anorectale functie is afhankelijk van een complex samenspel tussen het autonome en somatische zenuwstelsel, de bekkenbodemspieren, en de interne- en externe anale sfincters. Normale defecatie is een proces dat in gang gezet wordt door één of meer “high amplitude propagated contractions” (HAPC’s) die leiden tot vulling van het rectum en reflectoire relaxatie van de interne anale sfincter. Deze relaxatie van de interne anale sfincter is beter bekend als de recto-anale inhibitie reflex (RAIR). Rectumvulling en contact van feces met receptoren in het proximale deel van het anale kanaal leiden tot het gevoel van aandrang. Wanneer men wil defeceren, vindt er relaxatie plaats van de musculus puborectalis en musculus levator ani. Door te persen wordt de intra-abdominale druk verhoogd waardoor ontlasting naar buiten wordt gedreven. Als men nog niet wil defeceren, vindt er contractie plaats van de externe anale sfincter en de bekkenbodem totdat het rectum zich heeft aangepast aan het toegenomen rectale volume. Veel kinderen worden zindelijk voor ontlasting rond de leeftijd van 18 maanden, maar de leeftijd waarop volledige zindelijkheid wordt verworven is wisselend. Rond de leeftijd van 3 jaar is 98% van de kinderen zindelijk voor zowel de urine en de ontlasting.5
Pathofysiologie
De pathofysiologie van obstipatie is multifactorieel. Defecatieproblemen kunnen optreden door abnormale functie van de verschillende betrokken systemen zoals het colon, de bekkenbodemspieren, het rectum, het sfinctercomplex en de wil van het kind.
Op de zuigelingenleeftijd veroorzaakt de overgang van borst- naar flesvoeding nog al eens tijdelijke defecatieproblemen die uiteindelijk tot obstipatie kunnen leiden. Het bewust of onbewust “tegenhouden” van ontlasting lijkt de belangrijkste oorzaak van het ontwikkelen en in stand houden van obstipatie op de kinderleeftijd.6 Als een kind niet wil defeceren, spant het de externe anale sfincter en wordt feces hogerop in het rectum geduwd, waarmee de defecatiedrang vermindert. Indien een kind meermalen vermijdt te defeceren, dan rekt uiteindelijk het rectum op om de grotere hoeveelheid feces te kunnen bevatten. Hierdoor nemen de propulsieve eigenschappen van het rectum af. Aan dit ophoudgedrag kan een aantal redenen ten grondslag liggen: pijnlijke defecatie bij de productie van harde of grote hoeveelheid ontlasting of bij anale fissuren zoals die voorkomen in de eerste 2 levensjaren. Ook primaire gedragsmechanismen kunnen “ophoudgedrag” veroorzaken, zoals het niet genoeg tijd nemen voor de defecatie en het weigeren een onbekend toilet (school, bij vreemden) te bezoeken. Slechts bij 5% van de kinderen wordt een organische oorzaak gevonden zoals ziekte van Hirschsprung, cystic fibrosis, anorectale malformaties, hypothyreoїdie of het gebruik van motiliteitsremmende medicatie.
Diagnostiek
Anamnese
Een zorgvuldige anamnese en lichamelijk onderzoek zijn voldoende om de diagnose functionele obstipatie te kunnen stellen.4 Voor de definitie dient men gebruik te maken van de Rome criteria (zie: Definitie).2, 3 Bij de anamnese en het lichamelijk onderzoek wordt tevens specifiek gezocht naar alarmsymptomen die een verhoogd risico op een organische oorzaak van obstipatie suggereren (Tabel 1).
De anamnese moet beginnen met de vraag wanneer de eerste meconiumlozing na de geboorte heeft plaatsgevonden. Deze lozing is veelal vertraagd bij kinderen met de ziekte van Hirschsprung en cystic fibrosis, dit in tegenstelling tot kinderen met functionele obstipatie. Bij gezonde à term geboren kinderen vindt in 94% van de gevallen de eerste meconiumlozing plaats binnen 24 uur, terwijl dit percentage stijgt tot 99% binnen 48 uur. Bij dysmatuur en prematuur geboren zuigelingen kan de meconiumlozing soms langer uitblijven zonder dat er sprake is van een onderliggende organische oorzaak, behandeling gericht op het bevorderen van de meconiumlozing is bij deze populatie meestal niet nodig. Bij de ziekte van Hirschsprung is er bij meer dan 90% van de zuigelingen sprake van een vertraagde meconiumlozing, terwijl dit in 25% van de gevallen bij zuigelingen met cystic fibrosis optreedt.
Verder richt de anamnese zich op de frequentie, hoeveelheid en consistentie van de ontlasting, en of er sprake is van pijnlijke defecatie en ophoudgedrag. Ook wordt de frequentie en het tijdstip van het optreden van fecesincontinentie besproken. Daarnaast wordt gevraagd naar bijkomende klachten zoals buikpijn, opgezette buik, braken, slechte eetlust, urine-incontinentie/urineweginfecties en psychologische problemen.
Uiteraard dient ook de medische voorgeschiedenis uitgevraagd worden, inclusief dieetanalyse (met aandacht voor vocht- en vezelintake), en medicatiegebruik. Wanneer de defecatieproblemen beginnen wanneer het kind overgaat van borst- naar flesvoeding is er bijna altijd sprake van functionele obstipatie. Om een goed inzicht te krijgen in de klachten en het effect van therapie, kan het laten bijhouden van een poepdagboek door ouders waardevol zijn. Daarnaast wordt er naar alarmsymptomen gevraagd zoals bloederige diarree en gallig braken (Tabel 1). Tenslotte wordt gevraagd of er sprake is van problemen thuis of op school. Er is gebleken dat life-events, zoals fysiek geweld, seksueel misbruik, verlies van dierbaren, geboorte van broer of zus en schoolproblemen, geassocieerd zijn met een hogere prevalentie van functionele obstipatie.7
Lichamelijk onderzoek
Het abdominale onderzoek kan een indruk geven over ophoping van gas of feces. Daarna vindt inspectie van de anus plaats, waarbij gelet wordt op de positie van de anus (een te ver naar voren gelegen anus kan leiden tot obstipatie), perianale ontlasting, perianale roodheid (ten gevolge van chronische irritatie door feces), fissuren, hemorroïden en littekens (deze kunnen een aanwijzing zijn voor seksueel misbruik, hoewel afwezigheid hiervan seksueel misbruik niet uitsluit).
Een rectaal toucher is meestal niet nodig, maar kan in specifieke gevallen aanvullende informatie opleveren. Bij kinderen die op basis van de anamnese en het lichamelijk onderzoek slechts aan één van de Rome criteria voldoen, kan het rectaal toucher bijdragend zijn in het stellen van de diagnose. Tijdens het rectaal toucher krijgt men onder andere informatie over de tonus van de anale kringspier en over de aanwezigheid en consistentie van feces in het rectum. Indien het kind oud genoeg is en coöperatief is, kan daarnaast informatie worden verkregen over de defecatietechniek.
Aanvullende diagnostiek
Aanvullende diagnostiek is alleen nodig wanneer er naast de obstipatie alarmsymptomen aanwezig zijn zoals koorts, braken, bloederige diarree, opgezette buik, afbuigende groeicurve, afwijkende anorectale bevindingen, zoals een sacrale dimple of een scheve bilnaad en neurologische afwijkingen (Tabel 1), of indien optimale non-farmacologische en farmacologische behandeling onvoldoende effectief zijn gebleken. Onder adequate behandeling wordt verstaan: een onderhoudsdosering macrogol van tenminste 0,8g/kg/dag, nadat succesvolle desimpactie heeft plaatsgevonden (zie: Behandeling). Onderhoudsdosering hoger dan 0.8g/kg/dag wordt in de praktijk frequent voorgeschreven en dient zeker te worden overwogen alvorens te concluderen dat de onderhoudsbehandeling heeft gefaald.
Bloedonderzoek naar coeliakie, hypothyreoїdie en hypercalciëmie
Enkele organische oorzaken van obstipatie zijn coeliakie, hypothyreoїdie en hypercalciëmie. Aangezien deze ziektebeelden zich zelden tot nooit alléén zullen presenteren met obstipatie, zal men pas bij bijkomende symptomen, suggestief voor een bepaalde organische aandoening, en/of een positieve familieanamnese gericht bloedonderzoek moeten inzetten naar deze aandoeningen.8 Bij kinderen met obstipatie en daarbij het syndroom van Down, zal gericht screenend onderzoek ingezet moeten worden naar coeliakie en hypothyreoïdie. Bij kinderen met obstipatie en het syndroom van Turner of Williams wordt ook gericht onderzoek verricht naar coeliakie.
Diagnostisch eliminatiedieet
De rol van voedselallergieën, specifiek koemelkallergie, bij de ontwikkeling van obstipatie is onduidelijk. Er zijn kleine studies gepubliceerd die suggereren dat obstipatie een uiting kan zijn van een voedselallergie, hoewel er een schaarste is aan gepubliceerd onderzoek op dit gebied. Ook hierbij geldt dat obstipatie zelden tot nooit het enige presenterende symptoom van een voedselallergie is. Voedselallergie-geïnduceerde obstipatie kan worden overwogen wanneer organische oorzaken van obstipatie zijn uitgesloten en optimale non-farmacologische en farmacologische behandeling onvoldoende effectief zijn gebleken. De hoeksteen van de diagnose blijft een op allergie gerichte anamnese, gevolgd door een gericht eliminatiedieet en vervolgens de herintroductie van het voedselallergeen om onnodige eliminatie van allergenen te voorkomen. Dit dient te gebeuren onder begeleiding van een diëtist en eventueel een kinderallergoloog.
Buikoverzichtsfoto
Er is voldoende bewijs dat een buikoverzichtsfoto (X-BOZ) niet of nauwelijks waarde heeft bij het stellen van de diagnose obstipatie. De reproduceerbaarheid met betrekking tot het evalueren van fecale verontreiniging op een X-BOZ is slecht, met een matige inter- en intrarater variabiliteit.9, 10
Colonpassagetijd
De colonpassagetijd (CPT) kan gemeten worden met behulp van radio-opaque markers. Bij dit onderzoek slikt een kind op 6 achtereenvolgende dagen een capsule die 10 radio-opaque markers bevat. Eén dag na de laatste inname van een capsule met markers, op dag 7, wordt een buikoverzichtsfoto gemaakt (figuur X). Aan de hand van het aantal markers dat op de buikoverzichtsfoto zichtbaar is, wordt de colonpassagetijd berekend.
Passagetijd (uur): 2,4 x aantal zichtbare markers op X-BOZ
De gemiddelde colonpassagetijd bij kinderen is 30 uur, veelal wordt – op basis van oude literatuur – een bovengrens van 62 uur aangehouden als normale CPT (gemiddelde +2SD).11 Het bepalen van een CPT bij kinderen kan met name zinvol zijn wanneer er onderscheid moet worden gemaakt tussen functionele obstipatie en solitaire fecesincontinentie of wanneer er anamnestisch twijfels zijn of een kind obstipatie heeft. Bij deze laatste aandoening is er sprake van fecesinconintentie in de afwezigheid van obstipatie of onderliggende organische aandoeningen. Een CPT >100 uur geassocieerd met een slechtere prognose.12
Echografie van het rectum
Transabdominale echografie zou een waardevol niet-invasief diagnostisch hulpmiddel kunnen zijn om de rectumdiameter te bepalen. Dit kan in sommige gevallen als vervanging dienen voor het rectaal toucher, met name bij kinderen met ernstige fecesimpactie of bij extreme angst voor een rectaal toucher. Echografie zou in de toekomst een grotere rol kunnen gaan spelen bij het diagnosticeren en vervolgen van functionele obstipatie. Echter, heterogene onderzoeksmethoden en het ontbreken van leeftijdsafhankelijke normaalwaarden belemmeren de huidige klinische implementatie van abdominale echografie.13 Op basis van het beschikbare bewijs, wordt echografie daarom momenteel niet aanbevolen voor het stellen van de diagnose obstipatie. Ook voor het evalueren van het effect van de behandeling van obstipatie wordt niet geadviseerd om echografie te gebruiken.
Coloninloop
De coloninloopfoto, ook bekend als een coloninloop, is een nuttige beeldvormingstechniek bij de diagnostiek van therapieresistente functionele obstipatie bij kinderen. Deze radiologische procedure maakt gebruik van contrastmiddel om de anatomie van de dikke darm in kaart te brengen. De coloninloopfoto kan afwijkingen zoals megarectum, megacolon, of dolichocolon/-sigmoid identificeren, hoewel strikte afkapwaarden veelal ontbreken voor deze radiologische bevindingen. Onderzoek heeft wel aangetoond dat verwijde darmsegmenten veelal een ernstig verstoorde motiliteit hebben.14
Rectumbiopten
Bij de ziekte van Hirschsprung is er sprake van aganglionose van een gedeelte van het colon, de ganglioncellen ontbreken hier. Bij een hoge verdenking op de ziekte van Hirschsprung, dienen bij jonge kinderen (<6 maanden) in eerste instantie rectumzuigbiopten verricht te worden, omdat de diagnostische accuratesse van rectumzuigbiopten voor het aantonen dan wel uitsluiten van de ziekte van Hirschsprung hoger zijn in vergelijking met andere diagnostische technieken zoals anorectale manometrie of een coloninloopfoto. Biopten worden genomen uit het rectumslijmvlies op drie plekken met een minimale afstand van 2 cm vanaf de anus. Voor adequate beoordeling door de patholoog moet het biopt muscularis mucosae bevatten. Tegenwoordig wordt in de meeste centra een calretinine kleuring toegepast.
Bij oudere kinderen (>6 maanden) dient een full thickness biopt te worden overwogen bij kinderen met verdenking op de ziekte van Hirschsprung, omdat het verkrijgen van adequate rectumzuigbiopten vaak moeizaam of onmogelijk is en de rectumzuigbiopten niet diep genoeg zijn bij deze oudere kinderen.
Anorectale manometrie
Anorectale manometrie registreert de anale rustdruk (normaal 30-60 mmHg) en geeft informatie over de functie van de interne en externe anale sfincter. Anorectale manometrie kan worden uitgevoerd met een conventionele katheter, een hoge resolutie katheter of een high definition (3D) katheter. De katheter, met aan het uiteinde een ballon, wordt ingebracht via de anus tot in het rectum. Om de relaxatie van de interne anale sfincter (IAS) te beoordelen, wordt de recto-anale inhibitiereflex (RAIR) opgewekt. Hierbij wordt de in het rectum gelegen ballon kortdurend, gevuld met 10-60 ml lucht, afhankelijk van de leeftijd. Gelijktijdig wordt de druk van de IAS gemeten. Bij een normale RAIR treedt relaxatie op van de IAS, gevolgd door stijging van de druk tot de uitgangswaarde. Om de functie van de externe sfincter en de bekkenbodemspieren te beoordelen kunnen de maximale knijp- en perskracht worden gemeten. Aanvullend kan door middel van een geleidelijk toenemend ballon volume de rectale sensatie worden onderzocht. De patiënt wordt gevraagd om aan te geven wanneer het eerste gevoel, aandrang gevoel en pijn wordt ervaren.15 Het onderzoek kan zowel in wakkere toestand als onder sedatie worden uitgevoerd, waarbij onderzoeken onder sedatie enkel informatie over de rustdruk en RAIR geven.
Bij kinderen met de ziekte van Hirschsprung is de RAIR afwezig. Deze bevinding moet worden bevestigd met pathologisch onderzoek van rectumslijmvliesbiopten zoals eerder besproken. Indien bij kinderen met therapieresistente obstipatie op basis van een rectumbiopt reeds ganglioncellen zijn aangetoond, valt alsnog een anorectale manometrie te overwegen. In zeldzame gevallen wordt na insufflatie van de in het rectum gelegen ballon, ondanks de aanwezigheid van ganglioncellen, namelijk geen anorectale inhibitiereflex gezien. In dit geval is er zeer waarschijnlijk sprake van anale achalasie.16 Dit zeer zeldzame ziektebeeld is te behandelen met botox-injecties.
Bij fecesincontinentie als gevolg van anatomische, neurologische of chirurgische oorzaken (trauma, anusatresiecorrectie) zijn rustdruk en persdruk van de sfincters vaak laag. Vrijwillige contracties van de externe sfincter zijn daarbij zwak en kortdurend.
Ongeveer een kwart tot een derde van de kinderen met chronische functionele obstipatie vertoont een abnormaal defecatiepatroon. In plaats van relaxatie, vindt contractie plaats van zowel de externe sfincter als de bekkenbodemspieren tijdens defecatie. Dit wordt ook wel dyssynergistische defecatie genoemd. Hoewel er tegenstrijdige resultaten worden gerapporteerd in de literatuur, kan bekkenbodemfysiotherapie mogelijk baat hebben bij deze patiënten met een ontwikkelingsleeftijd vanaf 6 jaar.
Colonmanometrie
Colonmanometrie bij kinderen en volwassenen is een onderzoek dat alleen in gespecialiseerde motiliteitscentra verricht wordt. Momenteel wordt dit onderzoek in de praktijk in Nederland niet of nauwelijks uitgevoerd bij kinderen. Volgens het standaardprotocol wordt, nadat de darm gereinigd is, een colonkatheter met behulp van colonoscopie of interventieradiologie ingebracht onder narcose. Daarna volgt de meting waarbij het kind in bed ligt. Deze meting bestaat uit drie periodes: 1) gedurende een periode (meestal 2 uur) wordt in nuchtere toestand gemeten, 2) vervolgens wordt een periode (meestal 2 uur) gemeten na het eten van een maaltijd, 3) ten slotte wordt bisacodyl toegediend. De aanwezigheid van krachtige peristaltische bewegingen, ook wel hoge amplitude propagerende contracties (HAPCs) genoemd, is een kenmerk van een normale motiliteit. HAPCs zijn meer frequent aanwezig na de maaltijd, na het ontwaken, voor defecatie en na toediening van bisacodyl. Op basis van de manometrische patronen kan gedifferentieerd worden tussen myopathische en neuropathische afwijkingen.15 Andere indicaties voor colonmanometrie zijn: evaluatie van de betrokkenheid van het colon bij een patiënt met een pediatric intestinal pseudo-obstruction (PIPO), beoordeling van de colonmotiliteit voorafgaand aan het opheffen van een stoma, en ter verduidelijking van de pathofysiologie van aanhoudende klachten na een operatie i.v.m. de ziekte van Hirschsprung.
Behandeling
Niet-medicamenteuze therapie
Uitleg, dagboek, toilettraining
Het is essentieel de pathofysiologie van functionele obstipatie goed uit te leggen aan kind en ouders. Met behulp van tekeningen kan de arts goed illustreren dat fecesincontinentie niet met opzet gebeurt, maar een gevolg is van fecesimpactie. Verder is het raadzaam ouders aan te moedigen het kind niet te straffen, maar juist voor een positieve benadering te kiezen.
Bij kinderen met defecatieklachten wordt geadviseerd gebruik te maken van een poepdagboek. In dit dagboek wordt dagelijks de frequentie van ontlasting, de consistentie van de ontlasting en het aantal fecesincontinentie-episodes bijgehouden. Ook buikpijn en het aantal keer uitgevoerde toilettrainingen per dag worden in het poepdagboek genoteerd. Het dagboek geeft inzicht in het beloop van de behandeling en kan om deze reden voor het kind en ouders stimulerend werken. Bovendien geeft het een indruk van de therapietrouw. Verder wordt driemaal per dag toilettraining na de maaltijd (om gebruik te maken van de gastrocolische reflex) geadviseerd aan kinderen vanaf (de ontwikkelingsleeftijd van) vier jaar. Dagelijkse toilettraining en het opvolgen van leefregels kan incidenteel gehonoreerd worden met een beloning in de vorm van tevoren afgesproken kleine presentjes. Zo zijn er goede ervaringen met een beloningssysteem waarbij het kind een sticker mag plakken na elk bezoek aan het toilet.4
Dieet- en bewegingsadviezen
In de behandeling van obstipatie op de kinderleeftijd is een gunstig effect van extra vezelinname niet aangetoond. Om die reden speelt extra vezelinname geen belangrijke rol in de behandeling van functionele obstipatie maar dienen de kinderen uiteraard wel een normale vezelinname te hebben.4 De aanbevolen dagelijkse hoeveelheid vezels per kind bereken je door bij de leeftijd van het kind 5 op te tellen. Indien het kind 3 jaar, is de aanbevolen hoeveelheid vezelinname 3 + 5 = 8 gram. Verhoging van vochtinname tot boven de adequate hoeveelheid leidt slechts tot verhoogde urineproductie en niet tot zachtere ontlasting.4 Er zijn geen gerandomiseerde studies naar het effect van bewegen op obstipatie. Er wordt een normaal bewegingspatroon, dagelijks een uur matig intensieve lichamelijke activiteit, aanbevolen.4
Psychologische begeleiding
Er is één gerandomiseerd onderzoek waarbij bleek dat gedragstherapie geen additioneel effect had in de behandeling bij kinderen met obstipatie vergeleken met een intensieve conventionele behandeling door een kinderarts maag-darm-leverziekten.17 De richtlijn adviseert om in de behandeling bij kinderen met obstipatie alleen gedragstherapie toe te voegen aan de medische behandeling bij kinderen waarbij 1) sprake is van forse gedragsproblemen, ontwikkelingsstoornissen of een sterk verstoorde ouder-kind interactie rond de defecatie of dat er 2) gedragsfactoren aanwezig zijn die een effectieve medische behandeling in de weg staan. Indien standaard medische behandeling in de tweede of derde lijn onvoldoende effectief is, kan uiteraard ook een psycholoog geconsulteerd worden voor diagnostiek en zo nodig behandeling.4
Pre-, pro– en synbiotica
Probiotica zijn levende micro-organismen, die de gezondheid van de gastheer bevorderen indien toegevoegd in adequate hoeveelheden. Er wordt gesuggereerd dat probiotica kunnen helpen bij het verbeteren van obstipatie door het verlagen van de de zuurgraad in het colon, wat de darmmotiliteit zou verbeteren. Prebiotica zijn niet verteerbare voedingsstoffen (meestal vezels) die de groei of activiteit van bepaalde bacteriën in het darmmicrobioom stimuleren, wat de gezondheid van de gastheer bevordert. Synbiotica zijn combinatiepreparaten van pre- en probiotica. Er is echter vooralsnog onvoldoende bewijs voor de effectiviteit en veiligheid van pre- pro en synbiotica om deze aan te bevelen in de behandeling voor functionele obstipatie bij kinderen.4, 18, 19
Bekkenfysiotherapie
Eén gerandomiseerd onderzoek bij kinderen met obstipatie onderzocht het effect van bekkenfysiotherapie als toevoeging aan de standaard behandeling en rapporteerde meer behandelsucces in vergelijking met de groep die alleen standaard behandeling kreeg.20 Standaard behandeling bestond in het onderzoek uit educatie, dieetadviezen, toilettraining en macrogol naar behoefte. Oefeningen van de bekkenfysiotherapeut zijn gericht op het verbeteren van de functie van de buik- en bekkenbodemspieren en het aanleren van een juiste perstechniek, het aanleren van een juiste toilethouding en het verbeteren van het lichaamsgevoel gericht op het herkennen van aandrang en hoe daar op te reageren. Indien er een vermoeden is dat het kind geen goede perstechniek heeft, kan het verwezen worden naar een bekkenfysiotherapeut vanaf een cognitieve leeftijd van 6 jaar.4
Neurostimulatie
Er zijn verschillende vormen van neurostimulatie voor de behandeling van obstipatie. Transcutane elektrische neurostimulatie (TENS) is de enige vorm die beschikbaar is in Nederland en wordt uitgevoerd door fysiotherapeuten bij kinderen met dysfunctie van de bekkenbodemspieren. Bij TENS wordt er met een apparaat zwakke elektrische impulsen toegediend via twee tot vier elektroden die op de huid geplakt zijn. Meestal worden er twee elektroden op de onderbuik geplaatst en twee op de onderrug aan beide kanten van de wervelkolom. Twee gerandomiseerde onderzoeken onderzochten het effect van TENS als toevoeging op bekkenbodemoefeningen bij kinderen met functionele obstipatie.21, 22 De toevoeging van TENS leidde tot een hoger behandelsucces en een hogere defecatiefrequentie in vergelijking met alleen bekkenbodemoefeningen. In de Nederlandse richtlijn wordt gesteld dat TENS alleen of als toevoeging aan laxeermiddelen kan worden overwogen indien medicamenteuze behandeling onvoldoende effectief is.4
Medicamenteuze therapie
Medicamenteuze therapie komt in aanmerking wanneer met voorlichting, een poepdagboek en toilettraining geen of onvoldoende effect wordt bereikt na twee weken.4 Er bestaan veel verschillende orale en rectale laxantia voor de behandeling van obstipatie op de kinderleeftijd. Het doel van de medicamenteuze behandeling is de ontlasting zacht te houden, zodat het kind geen mogelijkheid wordt geboden de ontlasting op te houden. Bovendien ervaart het kind dat zachte ontlasting geen pijn oplevert tijdens de defecatie. Voor de start van de medicamenteuze behandeling dient de arts ouders duidelijk te maken dat het langdurig gebruik van laxeermiddelen niet leidt tot het zogenoemde ‘luie darm’-fenomeen.
Desimpactie
Indien er sprake is van fecesimpactie (harde palpabele massa in onderbuik of rectum), wordt getracht met behulp van een hoge dosering macrogol (1,5 g/kg/dag) gedurende drie tot zes dagen, het colon en sigmoid te ledigen.4 Wanneer deze hoge initiële orale behandeling niet effectief is kan gedurende tenminste 3 dagen een klysma overwogen worden.4 Na het ledigen van colon en sigmoid zal de buikpijn en fecesincontinentie (ten gevolge van overloopdiarree) snel afnemen.
Onderhoudsbehandeling
Na desimpactie dient met de onderhoudsmedicatie gestart te worden.4 De internationale ESPGHAN/NASPGHAN richtlijn voor obstipatie bij kinderen, adviseert om bij kinderen van alle leeftijden te starten met macrogol, ook bekend als polyethyleenglycol (PEG).23 In vergelijking met lactulose hebben macrogol producten minder bijwerkingen, zoals buikpijn en flatulentie en zijn zij bovendien effectiever met betrekking tot behandelsucces.4, 24 Bij onvoldoende resultaat met macrogol als monotherapie kunnen macrogol-preparaten gecombineerd worden met een contact laxans (bisacodyl/senna/natriumpicosulfaat). Het additionele effect hiervan is echter niet wetenschappelijk aangetoond. Het gebruik van klysma’s als toevoeging aan macrogol als onderhoudstherapie in vergelijking met alleen macrogol is onderzocht in één gerandomiseerd onderzoek. Hier werd geen verschil gezien in effectiviteit tussen beide groepen. Toch laat de praktijk zien dat toevoeging van klysma’s soms effectief kan zijn en daarom adviseert de richtlijn dat toevoeging van klysma’s overwogen kan worden indien orale onderhoudstherapie niet effectief is. Indien combinatietherapie niet effectief is kan een andere monotherapie of een combinatie van laxantia geprobeerd worden.
Kinderen met obstipatie moeten tenminste 2 maanden behandeld worden met laxantia. Indien na 2 maanden het kind ≥ 3x per week defeceert zonder andere symptomen van obstipatie, kan geprobeerd worden de medicatie langzaam af te bouwen. Ouders en het kind moeten er op gewezen worden dat obstipatie vaak een chronisch karakter heeft met een wisselend beloop van klachten. Goede uitleg zal zeer waarschijnlijk de compliantie verhogen.4
Darmlavage
Darmlavage kan incidenteel nodig zijn wanneer orale laxantia in hoge dosering samen met klysma’s onvoldoende effectief zijn. Hiervoor gebruikt men macrogol in een dosering die gelijk staat aan darmvoorbereiding voor coloscopie. Gezien deze dosering, kan de oplossing vaak het beste via een neusmaagsonde worden toegediend. De behandeling wordt gecontinueerd totdat er bijna helder vocht uit de anus komt. Belangrijkste bijwerking is hevige buikpijn met braken, maar ook kan er een ileus optreden. Tevens zijn elektrolytstoornissen beschreven. Het is aan te bevelen om de macrogol alleen overdag toe te dienen om eventuele aspiratie tijdens slaap te voorkomen.
Rectaal spoelen
Bij therapieresistente obstipatie is darmspoelen een alternatieve/aanvullende behandeling. De indicatie voor rectaal darmspoelen wordt door de behandelend arts gesteld.4 In de meeste ziekenhuizen zal de voorlichting, nazorg en begeleiding gegeven worden op de polikliniek door de kinderarts MDL, verpleegkundige of incontinentieverpleegkundige. De instructies over het gebruik van het spoelsysteem worden in sommige gevallen ook thuis gegeven door een verpleegkundige van het bedrijf dat het spoelsysteem levert. Het is belangrijk dat ouders/verzorgers en/of kinderen goede training krijgen voordat er met rectaal spoelen wordt begonnen. De hoeveelheid te gebruiken spoelvloeistof is 10-20ml/kg. Hierbij kan water of fysiologisch zout gebruikt worden. Darmspoelen kan op verschillende manieren uitgevoerd worden. Bij zuigelingen en kinderen die nog niet kunnen zitten wordt in principe gebruik gemaakt van een canule (spoelslang), waar een 50cc blaasspuit op aangesloten wordt. Sinds kort bestaat er ook een mini conus (tuitvormige trechter, die ongeveer 1 cm in de anus gaat) met daaraan een slang waar ook een 50cc blaasspuit op past. Het spoelen vindt plaats terwijl het kind op de linkerzijde ligt. Het is van belang dat voordat de rectaal katheter wordt ingebracht deze en de anus wordt ingesmeerd met glijmiddel (vaseline of olie).
Bij grotere kinderen die goed en lang genoeg op het toilet kunnen zitten kan gebruik gemaakt worden van een elektrisch spoelsysteem. Men kan kiezen voor een systeem met een conus (tuitvormige trechter, die ongeveer 1 cm in de anus gaat) of een systeem met een ballonkatheter. Een conus moet worden vast gehouden, maar een ballonkatheter blijft zitten door de rectaal gelegen ballon, welke na inbrengen wordt gevuld met water.
De hoeveelheid te gebruiken spoelvloeistof is afhankelijk van het gewicht van het kind. Indien met een conus gespoeld wordt, dient 20 ml/kg ingebracht te worden. Wanneer met een rectumcanule gespoeld wordt kan met meer water gespoeld worden. Het is echter van groot belang dat het water dat ingebracht wordt er eerst weer uitkomt, voordat "nieuw" water ingespoten wordt.
De spoelvloeistof moet op lichaamstemperatuur zijn voordat het wordt ingebracht. Voor elk kind moet beoordeeld worden of het gebruik van laxantia tijdens het spoelen kan worden stopgezet of, indien nodig in een lagere dosering, moet worden voortgezet.25 Geadviseerd wordt om te starten met dagelijks spoelen op een vast tijdstip. Indien mogelijk, wordt vervolgens heel langzaam de frequentie van het spoelen afgebouwd.4, 25
Soorten laxantia
Voor de behandeling van obstipatie zijn osmotisch werkende laxantia, contactlaxantia, emollientia, glijmiddelen, volumevergrotende laxantia, prosecretoire middelen en rectaal toegediende middelen (klysmata en zetpillen) beschikbaar. In de richtlijn staat per medicijn beschreven wat het wetenschappelijk bewijs is en of het medicijn geadviseerd wordt in de behandeling van kinderen met functionele obstipatie.4 Het wordt aangeraden om het Kinderformularium te raadplegen voor up to date informatie over doseringen, bijwerkingen, contra-indicaties en overige onafhankelijke informatie over geneesmiddelgebruik bij kinderen, aangezien informatie over de geneesmiddelen na publicatie van dit hoofdstuk veranderd kan zijn.
Orale laxantia
Osmotische werkende laxantia
Middelen en indicatie. Deze middelen bevatten anorganische zouten van di- of trivalente ionen of meervoudige alcoholen. Ze zijn slecht resorbeerbaar en houden vocht vast in de darm en vergroten daarmee de massa, die tevens weker wordt. In de handel zijn macrogol (polyethyleenglycol) en macrogol in combinatie met elektrolyten, lactitol, lactulose, magnesium(hydr)oxide en magnesiumsulfaat. Magnesium(hydr)oxide is niet geregistreerd voor de behandeling van obstipatie bij kinderen.
Werkingsmechanisme. Macrogol ofwel polyethyleenglycol (PEG) is een polycondensatieproduct van ethyleenoxide. Macrogol neemt water op waardoor het volume en het watergehalte van de ontlasting toeneemt.26 Het wordt niet door darmbacteriën afgebroken. Lactitol en lactulose zijn synthetische disachariden, synthetische analoga van lactose. Deze disachariden worden vrijwel niet geresorbeerd, maar door de colonflora omgezet in korteketenvetzuren als azijn-, boter-, melk- en mierenzuur en gasvormige producten waaronder waterstofgas. De niet-geresorbeerde korteketenvetzuren en de niet verteerde disachariden zorgen voor de osmotische werking. Door de lokaal osmotische werking wordt water in het colon aangetrokken en via daling van de pH wordt de peristaltiek van het colon bevorderd en de consistentie van de feces verbeterd. Van zowel lactitol als lactulose treedt de werking na enkele dagen in.
Het antacidum magnesiumoxide heeft als bijwerking een laxerende werking. De werking treedt in na 2-8 uur. Magnesiumsulfaat houdt water vast in de darm, waardoor de darminhoud dunner wordt en het volume groter. De werking treedt in na 1-3 uur.
Bijwerkingen. Gedurende de eerste dagen van gebruik van macrogol kan een opgeblazen gevoel in de buik optreden, evenals flatulentie, buikkrampen en misselijkheid. Flatulentie, darmkrampen en opgeblazen gevoel kunnen voorkomen bij lactitol en lactulose. Bij extreem hoge dosering van orale osmotische werkzame laxantia en bij nierinsufficiëntie bestaat een risico van verstoring van het water- en elektrolytenevenwicht, zoals dehydratie en hypokaliëmie.
Contactlaxantia
Middelen en indicatie. In Nederland zijn bisacodyl, picozwavelzuur en sennapreparaten in de handel. Bisacodyl is geregistreerd voor kortdurend gebruik bij obstipatie en voor preoperatieve lediging van het rectum of de darm. De werking van oraal toegediend bisacodyl treedt op na 6-8 uur. Voor rectale desimpactie is het soms noodzakelijk om het middel op drie achtereenvolgende dagen te gebruiken. Door ervaren kinderartsen MDL wordt bisacodyl vaak gedurende 3-6 maanden voorgeschreven. Bij volwassenen wordt het middel soms ook langdurig (jarenlang) voorgeschreven, wanneer andere laxeermiddelen onvoldoende effectief zijn gebleken. Onderzoeken bij zowel volwassenen als kinderen laten zien dat er op dit moment geen bewijs is dat langdurig gebruik van contactlaxantia schadelijk is of leidt tot gewenning en een zogenaamde ‘luie darm’.27, 28 Sennosiden en het combinatiepreparaat sennosiden/dexpanthenol zijn geregistreerd voor ontlediging van colon en rectum ter voorbereiding op onderzoek of operatie en voor de behandeling van obstipatie. De werking treedt in na 6-12 uur, soms later. Ook dit middel wordt in verschillende landen, waaronder Groot-Brittannië en de Verenigde Staten als onderhoudsmedicatie voor kinderen en volwassenen met obstipatie gegeven.
Werkingsmechanisme. Bisacodyl wordt door darmbacteriën grotendeels omgezet in difenol, waardoor de resorptie en secretie van water en zouten wordt beïnvloed. De hoeveelheid vocht in de darmen neemt toe, de peristaltiek van de darm wordt gestimuleerd en de segmentale contracties in het colon worden verminderd, waardoor ongebonden en vloeibare ontlasting ontstaat. Sennosiden bestaan uit antrachinonglycosiden die zich in de dunne darm splitsen in antrachinonen die door directe prikkeling van het colonslijmvlies, laxerend werken. Dexpanthenol zou de darmperistaltiek bevorderen.
Bijwerkingen: Bij gebruik van contactlaxantia kan men last krijgen van buikkrampen, buikpijn, misselijkheid en diarree.
Emollientia
Emollientia verhogen het watergehalte van de feces door hun oppervlaktespanningsverlagende eigenschappen. Daarnaast beïnvloeden ze ook de water/zoutresorptie en excretieprocessen in de darmwand. Hiertoe behoren natriumdocusaat en natriumlaurylsulfoacetaat.
Glijmiddelen
Deze middelen vullen de functie van het darmslijm aan in het transport van de feces. De feces wordt ook weker. Paraffine is een bekend glijmiddel. Wanneer paraffine wordt geaspireerd, kunnen irreversibele longafwijkingen ontstaan. Het gebruik van paraffineolie wordt in de richtlijn niet geadviseerd in de behandeling van obstipatie van kinderen.4
Volumevergrotende laxantia
Middelen en indicatie. In de handel zijn psylliumvezels, sterculiagom, tritici testa ofwel zemelen, macrogol (polyethyleenglycol) en macrogol in combinatie met elektrolyten.
Werkingsmechanisme. Volumevergrotende laxantia zijn moeilijk afbreekbare polysachariden, zoals cellulose, pectine en gommen, die water vasthouden en daarbij opzwellen. Bij de afbraak door darmbacteriën komen organische zuren en gassen vrij, waardoor gisting ontstaat. De gassen zorgen ook voor een toename van de darminhoud en de zuren voor een verlaging van de pH.
Bijwerkingen. Bij gebruik van vezelbevattende laxantia dient men voldoende te drinken, omdat anders het risico van toename van obstipatie bestaat. Buikpijn en toegenomen flatulentie kunnen als bijwerkingen optreden.
Prosecretoire middelen
Middelen en indicatie: Lubiprostone en linaclotide zijn beide niet verkrijgbaar in Nederland voor kinderen en valt niet onder de verzekerde zorg.
Werkingsmechanisme: Lubiprostone en linaclotide zijn prosecretoire middelen die epitheliale kanalen in de darm moduleren waardoor de afscheiding van vocht in het darmlumen wordt gestimuleerd en het volume van de ontlasting toeneemt. Dit resulteert in een versnelde colon transit. Lubiprostone activeert het type 2 chloridekanalen op enterocyten en linaclotide activeert de guanylaatcyclase-C-receptor.6
Bijwerkingen: Veel voorkomende bijwerkingen van linaclotide zijn diarree (> 10%) en bij 1-10% buikpijn, opgezette buik, winderigheid, virale gastro-enteritis en duizeligheid.29 Een studie waarbij in totaal 419 kinderen lubiprostone kregen, rapporteerde dat de meest voorkomende (>5%) bijwerkingen overgeven, misselijk, hoofdpijn, buikpijn, nasopharyngitis en diarree waren.30
Serotonerge middelen
Middelen en indicatie: Prucalopride is niet verkrijgbaar in Nederland voor kinderen en valt niet onder de verzekerde zorg.
Werkingsmechanisme: Prucalopride is een selectieve serotonine (5HT4)-receptoragonist die zorgt voor een verhoogde vochtsecretie en darmmotiliteit.
Bijwerkingen: Een studie waarbij in totaal 106 kinderen prucalopride kregen waren de meest voorkomende bijwerkingen (>5%) hoofdpijn, koorts, buikpijn, braken, misselijkheid, virusinfectie, hoesten, diarree.31
Rectale laxantia
Wanneer ervoor wordt gekozen om een klysma toe te dienen is het belangrijk om aandacht te hebben voor angst- en pijnreductie en bijvoorbeeld afleiding (filmpje, boekje, muziek, etc.) en/of begeleiding in te zetten. Algemene contra-indicaties voor rectale laxantia zijn plotseling optredende buikpijn (appendicitis, ileus), proctitis, anale fissuren. Voor overige contra indicaties per middel zie Kinderformularium.
Bisacodyl
Zie tekst bij orale laxantia: contactlaxantia. Bij rectale toediening treedt het effect vrij kort na toediening op.
Combinatiepreparaat: natriumlaurylsulfo-acetaat met sorbitol
Eigenschappen. Gebruiksklaar wegwerpklysma, dat door de patiënt of ouders zelf kan worden toegepast. Bewerkstelligt, zonder extra toevoer van water, de herverdeling van het ook nog aan harde feces gebonden water. Heeft een directe zacht makende inwerking op de feces. Er treedt geen verstoring van het waterelektrolytenevenwicht op. Werking: binnen 5–20 min.
Bijwerkingen. Soms lichte hyperemie van het darmslijmvlies en in zeldzame gevallen lokale irritatie.
Combinatiepreparaat: natriumdocusaat/glycerol (docusaat)
Eigenschappen. Gebruiksklaar wegwerpklysma, dat door de patiënt of ouders zelf kan worden toegepast. De laxerende werking berust op de oppervlakte-actieve eigenschappen van natriumdocusaat waardoor de feces week worden en wellicht mede op stimulatie van secretie van elektrolyten en water in het colon. Werking: na 5-20 min.
Bijwerkingen. Tijdens langdurig gebruik kan een branderig gevoel optreden. Zelden: krampen, diarree, paradoxale obstipatie.
Natriumfosfaat*
Eigenschappen. Gebruiksklaar wegwerpklysma, dat door de patiënt of ouders zelf kan worden toegepast. Bevat natriumfosfaat. Door de osmotische werking van de fosfaationen wordt vocht in het darmlumen vastgehouden, waardoor het fecale volume groter wordt en de feces zachter. Werking: binnen 15 min.
Bijwerkingen. Regelmatig en/of langdurig gebruik kan leiden tot gewenning. Verstoring van het elektrolytenevenwicht is waargenomen met hoge fosfaat- en lage calciumspiegels; bij jonge kinderen kan dit fatale gevolgen hebben. Lokale irritatie. Chronische diarree (bij overmatig gebruik).
*NOOIT een fosfaatklysma bij verdenking op de Ziekte van Hirschsprung omdat dit tot hoge fosfaatspiegels kan leiden bij deze patiëntengroep, vanwege het onvermogen tot lozing van het toegediende klysma.
Combinatiepreparaat: natriumdocusaat/sorbitol
Eigenschappen. Gebruiksklaar wegwerpklysma, dat door de patiënt of ouders zelf kan worden toegepast. Combinatie van een oppervlaktespanning verlagende stof met 25% sorbitoloplossing die osmotisch water aantrekt; het volume en het watergehalte van scybala nemen toe, waardoor de peristaltiek wordt opgewekt.
Bijwerkingen. Minimaal. Buikpijn, buikkrampen.
Botox
Bij ernstige therapieresistente obstipatie worden in sommige centra botulinetoxine (botox) injecties gegeven.4, 32 De indicatie voor botox wordt door de behandelend arts gesteld. Botox injecties worden in 4 kwadranten in het sfinctercomplex geplaatst. Botox zorgt ervoor dat het sfinctercompex relaxeert. Dit effect houdt gemiddeld 3 tot 6 maanden stand, waardoor herhaling van de behandeling vaak noodzakelijk is. Kinderen moeten onder algehele anesthesie voor deze ingreep. Wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit en de veiligheid van botox injecties bij kinderen met functionele obstipatie is beperkt. Een systematische review over behandelopties voor kinderen met therapieresistente functionele obstipatie includeerde twee RCT’s waarbij botox werd vergeleken met orale laxeermiddelen in de ene studie en met myectomie van de interne anale sfincter in de andere studie.33Het bewijs is van zeer lage zekerheid, waardoor er op basis van het wetenschappelijk bewijs geen conclusies kunnen worden getrokken over de effectiviteit en veiligheid van botox bij kinderen met functionele obstipatie en er meer onderzoek nodig is.33
Manuele desimpactie
Fecesimpactie moet altijd worden behandeld om verergering en complicaties (Tabel 2) te voorkomen. Indien orale en/of rectale desimpactie (zie alinea desimpactie) niet werkt, is manuele desimpactie een behandeloptie. Wanneer de fecesimpactie zo ernstig is dat er een reëel risico bestaat op een ileus of, in zeldzame gevallen, het abdominaal compartimentsyndroom of een dreigende perforatie/blow out, dan moet direct manuele desimpactie worden verricht. In uitzonderlijke gevallen is direct chirurgisch ingrijpen noodzakelijk.
Manuele desimpactie moet altijd plaatsvinden onder algehele anesthesie, omdat het niet alleen belastend, maar ook zeer pijnlijk is voor de patiënt.34 Tijdens de procedure wordt het kind op de linkerzij gelegd. Voordat de desimpactie wordt uitgevoerd, moet palpatie van de buik en vervolgens een rectaal toucher worden verricht om de mate van fecesimpactie te beoordelen. Zowel op de anus als op de ingebrachte vinger(s) wordt veel glijmiddel aangebracht. Vervolgens wordt de feces verwijderd, eerst met één vinger en wanneer er meer ruimte ontstaat met twee vingers. Tijdens het verwijderen van de ontlasting wordt regelmatig de hoger gelegen fecesmassa door abdominale massage naar beneden geduwd. Als het rectum helemaal leeg is, wordt gespoeld met lauw water, tot het moment dat ook bij palpatie van de buik geen feces meer wordt gevoeld. Na de procedure is het raadzaam om paracetamol te geven en lidocaïnezalf op de anus aan te brengen.
Chirurgie
Een zeer kleine groep kinderen met functionele obstipatie houdt last van therapieresistente klachten ondanks een intensieve gedragsmatige aanpak in combinatie met hoge doseringen orale en/of rectale laxantia en rectaal spoelen. Dit betreft kinderen die vaak meermaals moeten worden opgenomen voor colonlavage of manuele desimpactie en die een verhoogd risico hebben op ernstige gastrointestinale complicaties, waaronder ileus, volvulus en abdominaal compartiment syndroom. Veelal is er bij deze selecte patiëntengroep sprake van ernstige en onomkeerbare dilatatie van (een deel van) het colon, waarbij de motiliteit in dit gedeelte van de darm abnormaal verloopt.14 In deze zeldzame gevallen kan chirurgie worden overwogen.35 Momenteel zijn er geen richtlijnen voor de chirurgische behandeling van therapieresistente functionele obstipatie. Daarom is een multidisciplinaire aanpak in een gespecialiseerd derdelijns centrum vereist, en is het van groot belang dat onderliggende pathologie (inclusief psychologische factoren) zijn onderzocht en uitgesloten. Veelal wordt bij chirurgische behandeling gekozen voor de minst invasieve chirurgische behandeling die mogelijk is. Een voorbeeld hiervan is antegraad spoelen via een cecostomie of Malone stoma. Dit is een behandeling waarmee in veel gevallen behandelsucces kan worden bereikt, met tevens een positief effect op de kwaliteit van leven.36 Dit kan eventueel worden gecombineerd met resectie van een ernstig verwijd en dysfunctionerend gedeelte van het colon sigmoideum.37 In zeer ernstige gevallen kan op basis van ernstig afwijkende anatomie worden overwogen om direct over te gaan tot een subtotale colectomie.
Complicaties komen vaak voor bij chirurgische behandeling van therapieresistente obstipatie. Gerapporteerde percentages van het aantal patiënten dat complicaties ervaart met een Malone-stoma lopen sterk uiteen in studies, variërend van 6% tot 100%.36 De meest voorkomende complicaties zijn stenose van het stoma, stomaprolaps, stomalekkage, wondinfecties, granulatieweefsel en pijn tijdens het spoelen.36
Prognose
Obstipatie begint vaak in de eerste levensjaren en dient vroegtijdig behandeld te worden. Uit een systematische review blijkt dat 40% van de kinderen met functionele obstipatie in de 2e en 3e lijn na 6 tot 12 maanden nog klachten heeft en laxantia gebruikt.38 Respectievelijk 50% en 80 % van de kinderen zijn genezen na 5 en 10 jaar waarbij de meerderheid geen laxantia meer gebruikt. Het is niet mogelijk, gegeven de beschikbare kennis, om op basis van
prognostische factoren een onderscheid te maken tussen obstipatie met een goede en een slechte prognose. Wel is bekend dat bij kinderen met obstipatie verwezen naar een kinderarts maag-darm-leverziekten, een laat ingestelde medische behandeling van meer dan drie maanden vanaf start klachten, zorgt voor een langere periode van klachten.39 Ook is bekend dat therapietrouw laag is bij kinderen met obstipatie. Onderzoek liet zien dat 37% van de kinderen die behandeld werd met macrogol volledig therapietrouw was.40 Verder is bekend dat een groot aantal kinderen met chronische obstipatie een terugval krijgt na een succesvolle periode. Het is dan ook zeer belangrijk deze kinderen zes tot twaalf maanden te volgen en te begeleiden. Indien na twee maanden het kind ≥3x per week defeceert zonder andere symptomen van obstipatie, kan de onderhoudstherapie langzaam worden afgebouwd, waarbij goed gelet moet worden op de mogelijke terugkeer van de obstipatieklachten.4
Referenties
1. Koppen IJN, Vriesman MH, Saps M, Rajindrajith S, Shi X, van Etten-Jamaludin FS, et al. Prevalence of Functional Defecation Disorders in Children: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Pediatr. 2018;198:121-30.e6.
2. Benninga MA, Faure C, Hyman PE, St James Roberts I, Schechter NL, Nurko S. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate/Toddler. Gastroenterology. 2016.
3. Hyams JS, Di Lorenzo C, Saps M, Shulman RJ, Staiano A, van Tilburg M. Functional Disorders: Children and Adolescents. Gastroenterology. 2016.
4. NVK, NHG. Richtlijn obstipatie bij kinderen van 0 tot 18 jaar 2025, Utrecht. http://www.nvk.nl/.
5. Largo RH, Stutzle W. Longitudinal study of bowel and bladder control by day and at night in the first six years of life. I: Epidemiology and interrelations between bowel and bladder control. Dev Med Child Neurol. 1977;19(5):598-606.
6. Vriesman MH, Koppen IJN, Camilleri M, Di Lorenzo C, Benninga MA. Management of functional constipation in children and adults. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2020;17(1):21-39.
7. Liyanarachchi H, Rajindrajith S, Kuruppu C, Chathurangana P, Ranawaka R, Devanarayana NM, et al. Association between childhood constipation and exposure to stressful life events: a systematic review. Neurogastroenterol Motil. 2022;34(4):e14231.
8. Chogle A, Saps M. Yield and cost of performing screening tests for constipation in children. Can J Gastroenterol. 2013;27(12):e35-8.
9. Berger MY, Tabbers MM, Kurver MJ, Boluyt N, Benninga MA. Value of abdominal radiography, colonic transit time, and rectal ultrasound scanning in the diagnosis of idiopathic constipation in children: a systematic review. J Pediatr. 2012;161(1):44-50.e1-2.
10. Yallanki N, Small-Harary L, Morganstern J, Tobin M, Milla L, Chawla A. Inter and Intraobserver Variation in Interpretation of Fecal Loading on Abdominal Radiographs. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2023;76(3):295-9.
11. Arhan P, Devroede G, Jehannin B, Lanza M, Faverdin C, Dornic C, et al. Segmental colonic transit time. Dis Colon Rectum. 1981;24(8):625-9.
12. de Lorijn F, van Wijk MP, Reitsma JB, van Ginkel R, Taminiau JA, Benninga MA. Prognosis of constipation: clinical factors and colonic transit time. Arch Dis Child. 2004;89(8):723-7.
13. Vos J, Bloem MN, de Geus A, Leeflang MMG, Spijker R, Koppen IJN, et al. Accuracy of transabdominal ultrasound to diagnose functional constipation and fecal impaction in children: a systematic review and meta-analysis. Pediatr Radiol. 2024;54(13):2227-42.
14. Koppen IJN, Thompson BP, Ambeba EJ, Lane VA, Bates DG, Minneci PC, et al. Segmental colonic dilation is associated with premature termination of high-amplitude propagating contractions in children with intractable functional constipation. Neurogastroenterol Motil. 2017;29(10):1-9.
15. Rodriguez L, Sood M, Di Lorenzo C, Saps M. An ANMS-NASPGHAN consensus document on anorectal and colonic manometry in children. Neurogastroenterol Motil. 2017;29(1).
16. Baaleman DF, Malamisura M, Benninga MA, Bali N, Vaz KH, Yacob D, et al. The not-so-rare absent RAIR: Internal anal sphincter achalasia in a review of 1072 children with constipation undergoing high-resolution anorectal manometry. Neurogastroenterol Motil. 2021;33(4):e14028.
17. Van Dijk M, Bongers MEJ, De Vries GJ, Grootenhuis MA, Last BF, Benninga MA. Behavioral therapy for childhood constipation: A randomized, controlled trial. Pediatrics. 2008;121(5):e1334-e41.
18. Wallace C, Sinopoulou V, Gordon M, Akobeng AK, Llanos-Chea A, Hungria G, et al. Probiotics for treatment of chronic constipation in children. Cochrane Database Syst Rev. 2022;3(3):Cd014257.
19. Wegh CAM, Baaleman DF, Tabbers MM, Smidt H, Benninga MA. Nonpharmacologic Treatment for Children with Functional Constipation: A Systematic Review and Meta-analysis. J Pediatr. 2022;240:136-49.e5.
20. van Engelenburg-van Lonkhuyzen ML, Bols EMJ, Benninga MA, Verwijs WA, de Bie RA. Effectiveness of Pelvic Physiotherapy in Children With Functional Constipation Compared With Standard Medical Care. Gastroenterology. 2017;152(1):82-91.
21. Ladi-Seyedian SS, Sharifi-Rad L, Kajbafzadeh AM. Management of Bladder Bowel Dysfunction in Children by Pelvic Floor Interferential Electrical Stimulation and Muscle Exercises: A Randomized Clinical Trial. Urology. 2020;144:182-7.
22. Sharifi-Rad L, Ladi-Seyedian SS, Manouchehri N, Alimadadi H, Allahverdi B, Motamed F, et al. Effects of interferential electrical stimulation plus pelvic floor muscles exercises on functional constipation in children: A randomized clinical trial. American Journal of Gastroenterology. 2018;113(2):295-302.
23. Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, Faure C, Langendam MW, Nurko S, et al. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;58(2):258-74.
24. Gordon M, MacDonald JK, Parker CE, Akobeng AK, Thomas AG. Osmotic and stimulant laxatives for the management of childhood constipation. Cochrane Database Syst Rev. 2016;2016(8):Cd009118.
25. Mosiello G, Marshall D, Rolle U, Crétolle C, Santacruz BG, Frischer J, et al. Consensus Review of Best Practice of Transanal Irrigation in Children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017;64(3):343-52.
26. Koppen IJN, Broekaert IJ, Wilschanski M, Papadopoulou A, Ribes-Koninckx C, Thapar N, et al. Role of Polyethylene Glycol in the Treatment of Functional Constipation in Children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017;65(4):361-3.
27. Whorwell P, Lange R, Scarpignato C. Review article: do stimulant laxatives damage the gut? A critical analysis of current knowledge. Therap Adv Gastroenterol. 2024;17:17562848241249664.
28. Bonilla S, Nurko S, Rodriguez L. Long-term Use of Bisacodyl in Pediatric Functional Constipation Refractory to Conventional Therapy. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2020;71(3):288-91.
29. Linaclotide Farmacotherapeutisch Kompas. linaclotide.
30. Benninga MA, Hussain SZ, Sood MR, Nurko S, Hyman P, Clifford RA, et al. Lubiprostone for Pediatric Functional Constipation: Randomized, Controlled, Double-Blind Study With Long-term Extension. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022;20(3):602-10.e5.
31. Mugie SM, Korczowski B, Bodi P, Green A, Kerstens R, Ausma J, et al. Prucalopride is no more effective than placebo for children with functional constipation. Gastroenterology. 2014;147(6):1285-95.e1.
32. de Geus A, Koppen IJN, Flint RB, Benninga MA, Tabbers MM. An Update of Pharmacological Management in Children with Functional Constipation. Paediatr Drugs. 2023;25(3):343-58.
33. Gordon M, Grafton-Clarke C, Rajindrajith S, Benninga MA, Sinopoulou V, Akobeng AK. Treatments for intractable constipation in childhood. Cochrane Database Syst Rev. 2024;6(6):Cd014580.
34. van der Zande JMJ, Koppen IJN, Benninga MA. De kurk moet van de fles. Praktische Pediatrie; 2024. p. 76 – 8.
35. Siminas S, Losty PD. Current Surgical Management of Pediatric Idiopathic Constipation: A Systematic Review of Published Studies. Ann Surg. 2015;262(6):925-33.
36. Jonker CAL, van der Zande JMJ, Benninga MA, de Jong JR, Di Lorenzo C, Lu PL, et al. Antegrade Continence Enemas for Pediatric Functional Constipation: A Systematic Review. J Pediatr Surg. 2025;60(1):161952.
37. Vilanova-Sanchez A, Levitt MA. Surgical Interventions for Functional Constipation: An Update. Eur J Pediatr Surg. 2020;30(5):413-9.
38. Pijpers MA, Bongers ME, Benninga MA, Berger MY. Functional constipation in children: a systematic review on prognosis and predictive factors. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010;50(3):256-68.
39. Bongers ME, van Wijk MP, Reitsma JB, Benninga MA. Long-term prognosis for childhood constipation: clinical outcomes in adulthood. Pediatrics. 2010;126(1):e156-62.
40. Koppen IJN, van Wassenaer EA, Barendsen RW, Brand PL, Benninga MA. Adherence to Polyethylene Glycol Treatment in Children with Functional Constipation Is Associated with Parental Illness Perceptions, Satisfaction with Treatment, and Perceived Treatment Convenience. J Pediatr. 2018;199:132-9.e1.
Tabel 1: Differentiaaldiagnose alarmsymptomen: organische oorzaken en verhoogde risicofactoren voor obstipatie.
| Diagnose | bijbehorende symptomen (“alarmsymptomen”) |
| Neurogeen | |
| Ziekte van Hirschsprung | meconiumlozing > 48 uur na geboorte, failure to thrive, bloederige diarree, gallig braken, leeg rectum, na rectaal toucher ‘explosie’ van ontlasting |
| Pseudo-obstructiesyndroom | distensie abdomen, gallig braken, ileus, prenataal vastgestelde megablaas |
| Afwijkingen wervelkolom | veranderde reflexen aan benen, afwezige (o.a. myelomeningokèle, tethered cord) anusreflex, sacrale dimple (indeuking), plukhaar, lage sfincterspanning, afwezige anale knijpkracht, scheve bilnaad |
| Metabool en gastro-intestinaal | |
| Hypothyreoїdie | moe, koud hebben, bradycardie, matige groei |
| Diabetes insipidus | polyurie, polydipsie |
| Cystic fibrosis | diarree, failure to thrive, koorts, pneumonie |
| Coeliakie | diarree, failure to thrive, bolle buik |
| Koemelkeiwitallergie | diarree, failure to thrive, eczeem, luchtwegklachten |
| Anatomisch | |
| Anusatresie | |
| Stenose van de anus | |
| Abnormale positie van de anus | |
| Ontwikkeling/gedrag/ sociaal | |
| Verstandelijke beperking | algemene ontwikkelingsachterstand risicofactoren voor obstipatie:verminderde mobiliteit (o.a. rolstoelgebonden); uitblijven zindelijkheid/polyfarmacie |
| Autismespectrumstoornissen (ass) | atypische of beperkte communicatieve vaardigheden;beperkte of atypische sociale interacties; atypische gedragingen (repetitief); zich vasthouden aan routine; taal-spraakstoornis |
| Seksueel misbruik of fysiek geweld | verdenking tijdens anamnese en lichamelijk onderzoek (o.a. smeren met ontlasting, extreme angst voor anale inspectie of rectaal toucher, littekens anus, hematomen) |
| Depressie | somber, vlak affect, lusteloos, moe, geen eetlust, slaapstoornis |
| Aandachtstekortstoornis met/zonder hyperactiviteit | problemen met aandacht, hyperactiviteit en impulsiviteit (informatieverwerkingsstoornissen) |
| Oppositioneel opstandige gedragsstoornis | negatief, vijandig, gaat vaak in discussie met volwassenen, dwangmatige gedachte of handelingen |
| Eetstoornissen | anorexia, boulemie |
| Medicamenteus | |
| Gebruik van/blootstelling aan | zie www.kinderformularium.nl |
Tabel 2. Complicaties van fecesimpactie
| Algemene complicaties van fecesimpactie |
| misselijkheid en braken |
| anorexie |
| dehydratie door anorexie en/of misselijkheid en braken |
| fissura ani |
| fecesincontinentie door overloopdiarree |
| urine-incontinentie door druk van de fecesmassa op de blaas |
| urineweginfecties door druk van de fecesmassa op de blaas met als gevolg onvolledige lediging en urineretentie |
| Bij uitgebreide fecesimpactie bestaat er risico op |
| Ileus |
| Volvulus |
| abdominaal compartimentsyndroom |
| blow-out/perforatie |