Hoofdstuk 1 – Voedingsproblemen
Hoofdstuk 1
Voedingsproblemen
Angelika Kindermann, Sabine Theuns-Valks, Anemone van den Berg
Inleiding
Voedings- en eetproblemen komen op de kinderleeftijd relatief vaak voor. Vrijwel alle peuters en kleuters maken een periode door van selectiviteit bij het eten en van sterk variabele voedselinname. Naar schatting heeft ongeveer 25-45% van de zich normaal ontwikkelende jonge kinderen lichte tot matige voedingsproblemen en deze verdwijnen meestal spontaan. Bij ongeveer 3% van de kinderen persisteren de voedings- en eetproblemen en ontwikkelt zich een voedings- en/of eetstoornis (NVK 2012). Deze voedings- en eetproblemen hebben meestal hun oorsprong in (de gevolgen van) een lichamelijke aandoening. Bij kinderen met een chronische aandoening, psychomotore retardatie of psychiatrische co morbiditeit, is de incidentie van voedings- en eetproblemen naar schatting tussen de 40 en 80 %.
Voor een normale ontwikkeling van eten/ drinken is een succesvolle integratie noodzakelijk van de volgende factoren: lichamelijke factoren en sensomotorische vaardigheden van het neusmondgebied, psychosociaal functioneren van het kind en de interactie tussen ouder en kind. Zowel bij het ontstaan als bij het persisteren van voedings- en eetproblemen spelen deze factoren een rol (bio-psychosociaal model) (Berlin 2009, Bryant-Waugh 2020).
Classificaties en definities voedingsproblemen
Er bestaan verschillende definities en indelingen voor voedingsproblemen en eetstoornissen:
Pediatric Feeding Disorder (PFD) is gedefinieerd als verstoorde en/of leeftijd inadequate orale voedingsinname bij een kind gedurende minstens twee weken, waarbij disfunctioneren op één of meer gebieden optreedt: medische problemen (zoals cardiorespiratoire problemen bij eten of aspiratie), ondervoeding door malnutritie, slechte kwaliteit van beschikbare voeding, vaardigheden om te kunnen eten, eetvaardigheden, psychosociale problemen o.a. systeemfactoren, gedragsproblemen (Goday et al 2019). Deze definitie wordt wereldwijd gebruikt binnen de kindergeneeskunde.
ARFID is de afkorting voor Avoidant Restrictive Food Intake Disorder, ofwel een vermijdende/ restrictieve voedselinname stoornis, die staat beschreven in de DSM-5, het classificatiesysteem vanuit de psychiatrie (APA 2013). ARFID komt op alle leeftijden, zowel op de kinder-, adolescente als volwassen leeftijd, voor en er is vaak sprake van een (co morbide) angststoornis.
De andere eetstoornissen binnen DSM-5 zijn anorexia nervosa, boulimia nervosa, eetbuistoornis, pica, ruminatiestoornis en atypische eetstoornis. Deze stoornissen komen in dit hoofdstuk verder niet aan bod.
ARFID wordt gekenmerkt door te weinig (restrictief) en/of eenzijdig (selectief) eten met negatieve invloed op lichamelijk en psychosociaal functioneren. Kinderen met ARFID vermijden in sterke mate de inname van voeding, waardoor zij hun behoefte aan energie en/of voedingsstoffen niet halen. Dit gaat gepaard met één of meer van de volgende gevolgen: sondevoedingsafhankelijkheid of afhankelijkheid van orale supplementen; gewichtsverlies; een tekort aan voedingsstoffen en een negatieve impact op het psychosociale functioneren.
ARFID is een heterogene stoornis en er zijn verschillende manieren waarop deze stoornis tot uiting kan komen. Een van de oorzaken van de voedselvermijding bij ARFID is een extreme gevoeligheid voor de sensorische prikkels van voeding, zoals de geur, smaak of textuur, bijvoorbeeld bij kinderen met autisme. Andere kinderen met ARFID kunnen zich met deze eet- of voedingsstoornis presenteren als gevolg van een negatieve ervaring in het mond-keelgebied, zoals een intubatie of scopie en hebben een angststoornis voor de aversie gevolgen van voedsel.
Bij ARFID mogen de voedingsproblemen niet veroorzaakt zijn door de afwezigheid van voeding, cultureel bepaalde voedingsgewoonten of psychische of lichamelijke aandoeningen. (APA 2013). ARFID is onder kinderartsen (en andere hulpverleners) nog relatief onbekend, maar kent wel een stijgende belangstelling.
Praktische indeling van voedingsproblemen
Voedingsproblemen kunnen op verschillende manieren worden ingedeeld. De hier besproken indeling is goed bruikbaar voor de klinische praktijk. Daarbij worden vier groepen voedingsproblemen onderscheiden: pedagogische problemen, extreem selectieve eters, voedingsproblemen bij lichamelijke ziekte en pathologische voedselweigering (Prakt Pediatrie 2010; 2012 Richtlijn – NVK).
Pedagogische problemen. Deze kinderen eten minder dan de aanbevolen (gemiddelde) hoeveelheden, maar groeien bijna altijd voldoende en functioneren goed. Er zijn geen aanwijzingen voor een onderliggende ziekte. Vaak overschatten de ouders de behoeften van het kind. Als zij dan tijdens het eten te veel druk uitoefenen op het kind, bestaat het risico dat het kind een eetaversie ontwikkeld.
Extreem selectieve eters. Deze kinderen weigeren specifieke voeding, bijvoorbeeld voeding met een bepaalde smaak, geur of consistentie. Dit gedrag uit zich in extreme afkeer van en weerstand tegen bepaalde voedingsmiddelen. Dit leidt tot een zeer selectief eetgedrag, dat tekorten aan micronutriënten als vitaminen, ijzer en zink kan veroorzaken. Extreem selectieve eters reageren vaak ook overgevoelig op andere prikkels, zoals ge luid en vieze handen en voeten (‘sensorische voedselaversie’). Bij deze groep kinderen kan er sprake zijn van ARFID.
Eetproblemen bij lichamelijke ziekte. Vooral chronische aandoeningen gaan vaak gepaard met ondervoeding, het gevolg van verminderde eetlust en een verhoogde voedingsbehoefte tijdens ziekte. Daarbij kunnen zich specifieke problemen voordoen. Er kan weerstand optreden tegen (bepaalde) voedingsmiddelen door negatieve ervaringen (zoals b.v. bij voedselallergie of ernstige refluxoesofagitis). Er kunnen fysieke belemmeringen bestaan, die normaal eten of drinken bemoeilijken (zoals b.v. extreme prematuriteit of anatomische afwijkingen). Als de problematiek lang aanhoudt, kan dat leiden tot eetaversie, die weer kan uitmonden in pathologische voedselweigering.
Pathologische voedselweigering. De voedingsproblemen ontstaan vaak als gevolg van organische problematiek. De ermee gepaard gaande negatieve ervaringen kunnen uiteindelijk langdurige gedragsproblemen met voedselweigering veroorzaken. Hoewel de primaire (medische) oorzaak van de voedingsproblemen dan is verdwenen, blijft het eten voor het kind beladen met negatieve associaties. Deze vicieuze cirkel is zeer moeilijk te doorbreken. Pathologische voedselweigering is een ernstige eetstoornis, die leidt tot extreem vermijdingsgedrag van vrijwel alle soorten voedsel. Het hongergevoel lijkt bij deze kinderen volledig te ontbreken.
Differentiaaldiagnose
Risicogroepen voor het ontstaan van ernstige voedingsproblemen zijn kinderen met een belaste medische voorgeschiedenis: bijvoorbeeld kinderen die op jonge leeftijd ernstig ziek zijn geweest, te vroeggeboren kinderen, kinderen met toegeno men voedingsbehoeften (zoals bij CF) en kinderen die om medische redenen langdurig enterale voeding hebben gekregen. De variatie in oorzaken is groot; ook het mo ment van ontstaan van de voedingsproblemen kan variëren (Tabel 1). Een nog uitgebreidere lijst aan oorzaken is te vinden in de Richtlijn Signalering van somatisch oorzaken van afwijkend voedingsgedrag bij kinderen (2012 Richtlijn – NVK). Aangezien bij de keuze van de therapeutische benadering de oorzaak een be langrijke rol speelt, is het belangrijk de alarmsymptomen te herkennen (Tabel 2) en de juiste diagnose te stellen.
Tabel 1. Differentiaaldiagnose van ernstige eetproblemen bij jonge kinderen
CATEGORIE AANDOENINGEN
Anatomische afwijkingen
Gezichtsafwijkingen Lip-, kaak- en gehemeltespleet
Microglossie, macroglossie
Syndromen Apertsyndroom
Downsyndroom
Foetaal alcoholsyndroom Goldenharsyndroom
Leschnyhansyndroom
Möbiussyndroom
Pierre-robinsyndroom
Riley-daysyndroom (familiaire dysautonomie)
Silver-russellsyndroom
Sotossyndroom Williamssyndroom
Maag-darmproblematiek Afwijkingen van het maag-darmkanaal
Congenitale slokdarmstenose, Slokdarmatresie
Tracheo-oesofageale fistel
Andere medische problemen
Prematuriteit –
Neurologische aandoeningen Sensibiliteitsproblemen
Slikstoornis Tonusprobleem
Luchtwegproblematiek Recidiverende kno-infecties
Cystische fibrose
Maag-darmproblematiek Chronische hepatitis
Coeliakie
Eosinofiele oesofagitis
Gastro-oesofageale refluxziekte
Gestoorde motiliteit
IBD
Obstipatie
Parasitaire infectie
Prikkelbaredarmsyndroom
Refluxoesofagitis Voedselallergie
Andere orgaansystemen Bronchopulmonaire dysplasie
Decompensatio cordis, Hartafwijkingen Nefrologische aandoeningen
Metabole stoornissen Hereditaire fructose-intolerantie
Mitochondriële aandoeningen
Organoacidurie
Ureumcyclusdefecten
Endocrinologische stoornissen Hypothyreoïdie
Idiopathische hypercalciëmie
Ziekte van Addison
Overige Anemie
Bijwerking van geneesmiddelen
Chronische infectie
Deficiëntie van ijzer, zink, magnesium,
chloor Intoxicatie
Maligniteit
Trauma
Anders
‘Ervaringstekort’ Eenzijdige voeding
Langdurige parenterale voeding
Langdurige sondevoeding
Functionele problemen Afwijkende mondgewoonten
Afwijkende motoriek
Psychiatrische comorbiditeit
Traumatische ervaringen angst, aversie
Pedagogische problemen
Verwaarlozing
Kindermishandeling door falsificatie
Tabel 2. Alarmsymptomen bij ernstige voedingsproblemen
CATEGORIE SYMPTOOM
Algemeen Achterblijvende lengtegroei
Malaise, moeheid, traagheid Ontwikkelingsachterstand
Recidiverende koortsperioden
Lichamelijk onderzoek Dysmorfieën
Hepatomegalie, splenomegalie
Huidafwijkingen
Hypotonie
Microcefalie, hydrocefalie
Micropenis, cryptorchisme
Mond-keelholte, slokdarm Dysfagie, odynofagie
Frequent braken
Ongecoördineerd slikken
Infecties Recidiverende kno-infecties
Recidiverende luchtweginfecties
Defecatie Bloedbijmenging
Diarree
Obstipatie
Ontkleurde ontlasting
Zenuwstelsel Afwijkend looppatroon
Epilepsie
Hoofdpijn
Diagnostiek
Met een zorgvuldige anamnese en gericht lichamelijk onderzoek kan men duidelijkheid verkrijgen over het type eetprobleem. Een eetdagboek of een film van een typische eetsituatie thuis kan hierbij belangrijke informatie opleveren. Ook informatie over de medische en psychosociale voorgeschiedenis van het kind is van belang.
Men bepaalt voor alle leeftijden lengte, gewicht en SDS voor lengte en gewicht-naar-lengte, de groeicurve wordt gereconstrueerd en de streeflengte wordt bepaald aan de hand van de (gemeten) lengte van beide ouders. Hierbij is het belangrijk de voedingstoestand van een kind te beoordelen.
De WHO-definitie voor acute ondervoeding is afhankelijk van de leeftijd: bij kinderen tussen 28 dagen en 1 jaar moet men de mogelijkheid van acute ondervoeding overwegen als het gewicht naar leeftijd meer dan 2 SD onder het gemiddelde ligt, bij kinderen boven 1 jaar wanneer dat geldt voor het gewicht naar lengte. Aan chronische on dervoeding moet worden gedacht als de lengte naar leeftijd meer dan 2 SD onder het gemiddelde ligt.
Voor het inschatten van het risico op het ontstaan van ondervoeding tijdens een klinische opname kan men een van de screeningsinstrumenten gebruiken. Het in Nederland meest gebruikte instrument is de STRONGkids-score, die als voordeel heeft dat hij in ons land is ontwikkeld en gevalideerd (www.kenniscentrumondervoeding.nl/wp-content/uploads/2020/03/strongkids.pdf). Bij STRONGkids zijn de scores gekoppeld aan adviezen voor interventie.
Verder zoekt men naar aanwijzingen voor een onderliggende aandoening, zoals dysmorfieën, wijzend op een mogelijke syndromale achtergrond van de problemen en bij orgaanpathologie passende afwijkingen.
Wanneer er reden is om aan een onderliggende ziekte te denken, moet verdere diagnostiek worden ingezet. Bij verdenking op anatomische belemmeringen van de voedselpassage en structurele maag-darmafwijkingen kunnen een X-maagdarm passagefoto of een gastroscopie zinvol zijn. Bij verdenking op slikproble matiek of aspiratie zijn vaak logopedische evaluatie en een ‘slikvideo’ (slikfluorescentieonderzoek) noodzakelijk. De diëtist kan de voedingsanamnese afne men, wat inzicht geeft in de ernst van de ondervoeding en mogelijke voedingsdeficiënties.
Behandeling
De aanpak van de voedingsproblemen is afhankelijk van oorzaak en ernst van de problematiek en van het type voedings-/eetprobleem. Vaak is intensieve begeleiding van kind en ouders noodzakelijk. Naast kinderarts, logopedist, kinderpsycholoog en diëtist kunnen in bepaalde gevallen orthopedagoog, ergotherapeut, fysiotherapeut, kinderverpleegkundigen en pedagogisch medewerkers een belangrijke bijdrage aan het herstelproces leveren.
Pedagogische problemen. Indien groei en ontwikkeling normaal zijn, staan uitleg van aard en achtergrond van het probleem en geruststelling voor op. Vaak hebben de ouders voldoende aan goede voorlichting en gerichte pedagogische adviezen. Soms is begeleiding door diëtist of kinderpsycholoog nodig.
Extreem selectieve eters. Bij extreem selectieve eters probeert men de ontstane eetaversie te verminderen door het geleidelijke neutraliseren van de nega tieve eetprikkels. Nieuw voedsel moet langzaam, maar consequent worden geïntroduceerd. De producten worden frequent en herhaaldelijk (10 à 15 keer) aangeboden, kortdurend en zonder dwang. Ook kan men een kleine hoeveelheid van het nieuwe voedingsmiddel mengen met een reeds goed geaccepteerd product en de verhouding geleidelijk wijzigen. De diëtist is nodig om de actuele inname van micronutriënten te vergelijken met de behoefte. Tekorten aan vitaminen en mineralen moeten worden gesuppleerd.
Voedingsproblemen bij lichamelijke ziekte. Hierbij is de behandeling in eerste instantie gericht op het onderliggende ziektebeeld. Als het kind door de aandoening niet of niet voldoende kan eten, werkt overmatige stimulatie, na druk of dwang averechts, waardoor eetaversie kan ontstaan. Dat leidt soms tot de keuze om over te gaan op enterale voeding via een neus-maagsonde of een door middel van percutane endoscopische gastrostomie (PEG) aangelegd gas trostoma. Hoewel het kind verzekerd moet blijven van adequate energie-inname en een volwaardige voedingssamenstelling, moeten voor- en nadelen van enterale voeding zorgvuldig worden afgewogen. In de keuze om wel/niet te kiezen voor het starten van sondevoeding kan de “praatplaat – Sondevoeding bij kinderen” (https://nee-eten.nl/praatplaat/ een goede keuzehulp bieden voor ouders en zorgverleners.
Voordelen van enterale voeding zijn: het garanderen van volwaardige voeding, het verbeteren van de voedingstoestand, het stimuleren van de groei en stressreductie bij kind en ouders, wat leidt tot een meer positieve interactie. Als men kiest voor sondevoeding is het belangrijk om de indicatie, het voedingspatroon, het type voeding, eventuele complicaties en gewenste ontwikkeling regelmatig te evalueren. Voor endoscopische of chirurgische gastrostomie kan worden gekozen als de neus-maagsonde praktische problemen geeft en als te voorzien is dat de sondevoeding gedurende langere tijdnoodzakelijk is. Om te voorkomen dat de sondevoeding te lang wordt voortgezet, is het verstandig om tijdig logopedische begeleiding te star ten. De logopedist besteedt aandacht aan de mondmotoriek en stimuleert de normale reactie op oraal contact met voeding en kan zo de kans verkleinen dat op den duur pathologische voedselweigering ontstaat. Ook fysiotherapie, ergotherapie, psychologische begeleiding en gedragstherapie kunnen van nut zijn. Voor welke (combinatie van) begeleiding wordt gekozen, hangt af van de ernst van het probleem.
Pathologische voedselweigering en ARFID. Bij kinderen met pathologische voedselweigering en/of ARFID is de behandeling in de eerste plaats gericht op vermindering van afweer, aversie en angst voor het eten met het doel, de route naar een genormaliseerd, leeftijdsadequaat eetpatroon weer op te pakken. Dit is meestal een langdurig en intensief proces, dat de begeleiding vergt van een gespecialiseerd team met multidisciplinaire aanpak (kinderarts, logopedist, kinderpsycholoog, diëtist, kinderverpleegkundige, pedagogisch medewerker, orthopedagoog, fysiotherapeut, ergotherapeut). Voor welke aanpak wordt gekozen, hangt onder meer af van de leeftijd van het kind. Bij de wat oudere kinderen (vanaf de leeftijd van ongeveer 8 jaar) is vanwege de bewezen effectiviteit (cognitieve) gedragstherapie meestal de eerste keuze, gericht op het veranderen van gedrag, gedachten en emoties. Bij jongere kinderen wordt regelmatig toegepaste gedragsanalyse (Applied Behavior Analysis) ingezet. In toenemende mate wordt in Nederland ook gebruik gemaakt van een IMH (Infant Mental Health) team, dat de relatie tussen ouders en kind centraal plaatst. Ervan uitgaande dat vroege ervaringen ook op latere leeftijd nog invloed hebben op de ontwikkeling, wordt ook het voedingsprobleem in die context gezien en behandeld, wat impliceert dat kind en ouders in gelijke mate bij de behandeling worden betrokken. Bij kinderen die voeding weigeren obv een traumatische ervaring in het verleden (b.v. een allergische reactie, sondevoeding, verslikincident kan EMDR zinvol zijn. Bij kinderen met een selectief eetpatroon op basis van uiterlijke kenmerken en aanwijzingen voor ASS of ADHD, kan het zinvol zijn deze kind factoren goed in beeld te krijgen. Bij kinderen met een lack of interest kan het stimuleren van de hongerprikkel de basis van de behandeling vormen , zoals b.v. bij de klinische hongerprovocatie. Hierbij wordt de overgang van langdurige sondevoeding naar orale voeding bereikt door de sondevoeding versneld af te bouwen, hiermee honger te induceren en eten als enige optie aan te bieden, zonder dat daarbij dwang wordt uitgeoefend. Het is een belastende procedure voor kind en ouders, die intensieve inzet van een multidisciplinair behandelteam vereist.
De totale energiebehoefte van een kind wordt geschat op basis de energie die nodig is voor: het rustmetabolisme, de mate van fysieke activiteit, het herstel van ziekte en de eventueel gewenste inhaalgroei van het kind. In geval van ziekte moet er rekening worden gehouden met de fase van de ziekte, waarin het kind zich bevindt, veranderingen in de behoefte ten gevolge van de ziekte zelf (b.v. vanwege koorts), veranderingen in de activiteit van het kind, eventuele toename of afname van verliezen en inhaalgroei. De formule voor de totale energiebehoefte dient gezien te worden als grove benadering van de werkelijke energiebehoefte, omdat bovengenoemde factoren ingeschat moeten worden en omdat het een momentopname is. Wel is deze berekening goed bruikbaar als uitgangspunt voor de start van een voedingsinterventie. Meer details over het vaststellen van de voedingsbehoefte en de behandeling van ondervoeding zijn beschreven in de NVK-richtlijn Ondervoeding bij kinderen en het werkboek Voeding bij zieke kinderen.
Hervoedingssyndroom. Snelle realimentatie kan bij ernstige ondervoeding metabole verstoringen uitlokken, het hervoedingssyndroom (refeeding syndrome) genoemd. Hieronder vallen daling van de serumconcentraties van fosfaat, kalium, en magnesium, veranderingen in het glucosemetabolisme en vitaminedeficiënties. Preventie bestaat uit aanvankelijk geleidelijke verhoging van de energie-inname en regelmatige bloedcontroles.
Literatuur
Bryant-Waugh R, Markham L, Kreipe RE, Walsh BT. Feeding and eating disorders in childhood. Int J Eat Disord 2010; 43:98-111.
Byars KC, Burklow KA, Ferguson K, et al. A multicomponent behavioral program for oral aversion in children dependent on gastrostomy feedings. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003;37:473-80.
Engel-Hoek L van den. Eet- en drinkproblemen bij jonge kinderen. Assen: Van Gorcum, 2011.
Chatoor I. Feeding disorders in infants and toddlers: diagnosis and treatment. Clin Adolesc Psychiatric Clin N Am 2002;11:163-83.
Kerzner B. Clinical Investigations of feeding difficulties in young children: a practical approach. Clin Pediatr 2009;48:960-5.
Kindermann A, Kneepkens CMF. Voedings- en eetproblemen bij jonge kinderen. Praktische Pediatrie 2010;4:172-7.
Paes BF, Theuns-Valks SDM, Dumont ELM. Als het eten een gevecht is. Praktische Pediatrie 2022;2:5-14.
Rudolph CD. Feeding disorders in infants and children. J Pediatr 1994;125:S116-24.
Hulst JM, Zwart H, Hop WC, Joosten KF. Dutch national survey to test the STRONGkids nutritional risk screening tool in hospitalized children. Clin Nutr 2010;29:106-11.
NEE-eten. Praatplaat – Sondevoeding bij kinderen. 2018. Https://nee-eten.nl/praatplaat/
STRONGkids. www.kenniscentrumondervoeding.nl/wp-content/uploads/2020/03/strongkids.pdf
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK). Richtlijn Signalering van somatisch oorzaken van afwijkend voedingsgedrag bij kinderen. 2012 Richtlijn – NVK
Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ). Richtlijn Voeding en eetgedrag. 2017. Https://www.ncj.nl/richtlijnen/alle-richtlijnen/richtlijn/voeding-en-eetgedrag
Geestelijke GezondheidsZorg (GGZ). Zorgstandaard Eetstoornissen. 2016. Https://www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/eetstoornissen
Dieetbehandelingsrichtlijnen. Kaart 51 – Eetproblemen bij kinderen: restrictief of selectief eetgedrag, voedselweigering en ARFID. 2021. Https://dieetbehandelingsrichtlijnen.nl
American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition. Washington DC: American Psychiatric Publishing; 2013.
Berlin K, Davies W, Lobato D, Silverman A. A biopsychosocial model of normative and problematic feeding. Children’s Health Care. 2009; 38: 263-282.
Bryant-Waugh R, Higgins C. Avoidant Restrictive Food Intake Disorder in childhood and adolescence. London/New York: Routledge; 2020.
Als eten een gevecht is: Multidisciplinaire aanpak van vermijdende/restrictieve voedselinnamestoornis (ARFID) via het biopsychosociale model
Berbe Paes, Sabine D.M. Theuns-Valks, Eric Dumont. Juni 2022
NVK richtlijn ondervoeding bij kinderen, screening en behandeling van. www.nvk.nl/themas/kwaliteit/richtlijnen/