Hoofdstuk 3 – Bloedbraken
Hoofdstuk 3
BLOED BRAKEN
Joachim Schweizer en Elvira George
Inleiding
Bij bloed braken (hematemesis) wordt bloed gebraakt dat afkomstig is uit het bovenste deel van het maag-darmkanaal. Het kan vers, rood bloed zijn of oud, gedenatureerd bloed met een donkerbruine kleur; kleine hoeveelheden worden wel beschreven als tabaksdraden. De bloeding is meestal proximaal van het ligament van Treitz (overgang van duodenum naar jejunum). Grotere bloedingen kunnen worden gevolgd door rectaal bloedverlies, meestal in de vorm van melena.
De meeste bloedingen bij kinderen stoppen spontaan, maar ze kunnen levensbedreigend zijn. De kans op een bloeding die bloedtransfusie of endoscopisch of chirurgisch ingrijpen vereist, is het grootst bij algeheel ziek zijn, een grotere hoeveelheid bloed in het braaksel, verlies van vers bloed rectaal en melena.
Een bloeding die niet leidt tot een Hb daling van ≥ 1,2 mmol/l is een niet ernstige bloeding. Echter, het kan ook een voorbode zijn van een ernstige bloeding, en een niet ernstige bloeding betekent niet dat de oorzaak van de bloeding niet ernstig kan zijn. Klinische observatie kan een methode zijn om hier meer duidelijkheid in te krijgen.
Een bloeding die leidt tot een daling van het Hb van ≥ 1,2 mmol/l kan worden beschouwd als een ernstige bloeding. Dat betekent dat er een indicatie is voor endoscopie binnen 12 uur (als circulatoire ondersteuning nodig blijft na eerste opvang, als er een groot volume bloed is verloren, of als er sprake is van bekende oesofagusvarices) of 24 uur (als het Hb <5 mmol/l is, of als het Hb ≥1,2 mmol is gedaald). Snel overleg met een kinderarts MDL is dan noodzakelijk.
Epidemiologie.
Bloedingen van het bovenste deel van het maag-darmkanaal komen bij kinderen regelmatig maar relatief weinig voor. In een groot single-center onderzoek op een Afdeling Spoedeisende Hulp in de Verenigde Staten werd een incidentie gevonden van 0,2/100.00/jaar. In een ander groot single-center onderzoek in de Verenigde Staten op een kindergeneeskundige verpleegafdeling was er sprake geweest van gastro-intestinaal bloedverlies bij een 0,5% van de kinderen die naar huis werden ontslagen. Bij ongeveer de 20% van de kinderen met gastro-intestinaal bloedverlies was er sprake van een bovenste tractus digestivus bloeding.
Klinische bevindingen.
Anamnese
- Hoofdklacht: wanneer begonnen, geschat volume, aspect, gestopt of doorgaand.
- Tractus: dysfagie, zuurbranden, dyspepsie, buikpijn, malaise, moeheid, koorts, anorexie, gewichtsverlies.
- Predisponerende factoren: ulcuslijden, chronische leverziekten, stollingsstoornissen, ingestie corpus alienum of etsende vloeistof, gebruik NSAID’s, corticosteroïden of anticoagulantia, moeizame geboorte, brandwonden, ernstige infecties, shock, traumata en operaties. Bij neonaten is het van belang na te vragen of vitamine K toegediend is na de geboorte.
Lichamelijk onderzoek.
- Opvang volgens ABCDE systematiek.
- Hoofd-halsgebied: icterus, epistaxis, bloed achter in de keel (evt. ICC Keel- Neus- en Oorarts).
- Abdomen: versterkte venentekening, caput medusae, verstrijking navel, hepatomegalie, splenomegalie, tekenen van ascites.
- Huid: spider nevi, petechiën, purpura, vasculitislaesies, vaatmalformaties.
Differentiaal diagnose
Niet alles wat rood is, is bloed en het bloed is niet altijd uit afkomstig het maag-darmkanaal. Pasgeborenen kunnen moederlijk bloed uitbraken. Epistaxis, tonsillitis, tonsillectomie, bovenste luchtweginfecties en aandoeningen van de lagere luchtwegen kunnen bloedingen uit de orofarynx veroorzaken. Het bloed kan worden ingeslikt en weer uitgebraakt. Uitgebraakte rode bieten, vruchtendesserts, chocola en bessen kunnen hematemesis suggereren.
Niet alles wat zwart is, is melena. ‘Zwarte’ ontlasting kan ook zijn veroorzaakt door spinazie, roosvicee ferro en door geneesmiddelen (ijzerpreparaten, antibiotica, bismutpreparaten). Melena is diepzwart, glanzend, en heeft een doordringende metaalachtige geur.
[Tabel 3.1]
Mallory-Weiss laesies en prolapsgastropathie.
Heftig braken kan oppervlakkige slijmvlieslaesies veroorzaken, meestal op de slokdarm-maagovergang, die fors kunnen bloeden. De laesies zijn pijnloos en genezen spontaan; soms
zijn ze bij aansluitende endoscopie al niet meer zichtbaar. Prolapsgastropathie wordt veroorzaakt door langdurig heftig braken, waarbij de maag tot ver in de slokdarm prolabeert. Dit leidt tot mechanische beschadiging van het slijmvlies in de fundus, vooral aan de kant van de kleine curvatuur.
NSAID-gebruik.
Zelfs kortdurend gebruik van middelen als acetylsalicylzuur, ibuprofen en naproxen kan ulceraties en mucosabeschadiging veroorzaken.
Vaatmalformaties.
Vaatmisvormingen komen waarschijnlijk frequent voor, maar zijn niet altijd de oorzaak van gastro-intestinaal bloedverlies. Ze komen alleen aan het licht bij complicaties, zoals bloeding, ferriprieve anemie, obstructie en invaginatie. Men kan capillaire, veneuze, arterioveneuze en lymfatische misvormingen onderscheiden. Hemangiomen ontstaan door lokale proliferatie van capillairen, veroorzaakt door de overmatige productie van groeifactoren. De meeste hemangiomen groeien in de eerste levensmaanden en involueren in de loop van een of enkele jaren. De ziekte van Rendu-Osler-Weber of teleangiectasia hereditaria haemorrhagica is een zeldzame autosomaal dominante aandoening met talloze arterioveneuze afwijkingen, die in het gehele maag-darmkanaal kunnen voorkomen, maar vooral in de maag en het begin van de dunne darm.
Aanvullend onderzoek
Diagnostiek
Tabel 3-2 geeft een overzicht van de diagnostische mogelijkheden bij proximale gastro-intestinale bloedingen. Voor welke aanvullende diagnostiek wordt gekozen, hangt af van aard en ernst van de bloeding, de leeftijd van het kind en de bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek. Bij lichte bloedingen kan over het algemeen worden afgewacht, bij ernstige bloedingen komt – na
stabilisering van de patiënt – in het algemeen gastroscopie als eerste in aanmerking. Figuur 1.
Apt-downeytest. Bij pasgeborenen is ingeslikt moederlijk bloed, uit het baringskanaal of uit tepelkloven, de belangrijkste oorzaak van hematemesis. De test is gebaseerd op het principe dat HbF resistenter is voor alkalische denaturatie dan HbA.
Bloedonderzoek. Significante daling van het Hb treedt doorgaans pas 24 à 48 uur na een acute bloeding op, als redistributie van het extravasculaire vocht heeft plaatsgevonden. Bij chronisch bloedverlies geven Hb en hematocriet wel inzicht in de ernst van het bloedverlies. De ureumconcentratie in het serum is vaak verhoogd door het toegenomen eiwitaanbod (verhoogde ureum – kreatinine ratio).
Endoscopie. Gastroscopie is het eerst aangewezen onderzoek bij significante bloedingen uit het proximale maag-darmkanaal. Als deze binnen 24 uur na het bloedbraken wordt verricht, kan bij 90% van de kinderen de oorzaak worden vastgesteld. Endoscopie kan ook een therapeutische rol hebben. Hemodynamische instabiliteit is een relatieve contra-indicatie voor endoscopie,
maar bij ernstige en zeker bij voortgaande bloedingen moet niet worden afgewacht. Ook wordt endoscopie geadviseerd bij recidiverend of chronisch onverklaard bloedverlies. Levert dat geen afwijkingen op, dan kan videocapsule-enteroscopie (VCE) worden overwogen om vaatmisvormingen
voorbij het ligament van Treitz op te sporen.
Beeldvormend onderzoek. Als het focus van de bloeding niet duidelijk wordt bij endoscopie, kan met videocapsule onderzoek, of bij acute ernstige bloedingen met een CT of MR-angiografie getracht worden om het bloedingsfocus te visualiseren. Een erytrocytenscan wordt tegenwoordig niet vaak meer gedaan. Met (doppler)echografie kunnen leverpathologie, portale hypertensie en vaatmisvormingen worden aangetoond. Als het bloedverlies gepaard gaat met aanwijzingen voor darmobstructie, wordt een buikoverzichtsfoto (BOZ) gemaakt of een CT scan.
Behandeling
De basis van de behandeling is voor alle maagdarmbloedingen gelijk, ongeacht
het niveau van de bloeding. Zie hiervoor Hoofdstuk 8.
Literatuur
Thomson A, Tringali A, J-M Dumonceau, et al. Paediatric Gastrointestinal Endoscopy:
European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition and European Society of Gastrointestinal Endoscopy Guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2017;64: 133–153.
Pant C, Olyaee M, Sferra T, et al. Emergency department visits for gastrointestinal
bleeding in children: results from the Nationwide Emergency Department Sample 2006–2011,
Current Medical Research and Opinion 2015:31(2), 347-351.
Dubois J, Rypens F, Garel L, et al. Pediatric gastrointestinal vascular anomalies: imaging
and therapeutic issues. Pediatr Radiol 2007;37:566-74.
Freedman SB, Stewart C, Rumantir M, Thull-Freedman JD. Predictors of clinically
significant upper gastrointestinal hemorrhage among children with hematemesis.
J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;54:737-43.
Zie ook up to date:
Approach to upper gastrointestinal bleeding in children – UpToDate
Tabel 3.1
Tabel 3-2. Onderzoek bij proximaal gastro-intestinaal bloedverlies
TYPE ONDERZOEK BEPALING
Onderzoek maaginhoud Kleihauertest, apt-downeytest
Bloedonderzoek Aminotransferasen
Hb en MCV
Stollingsonderzoek
Bloedgroep bepaling (bij ernstige bloeding)
Trombocytengetal
Ureum, kreatinine
Endoscopie Oesofagogastroduodenoscopie
Beeldvormend onderzoek Buikoverzichtsfoto
Echografie abdomen
MR Enterografie
CT Angiografie
Thoraxfoto
Videocapsule-enteroscopie