Hoofdstuk 15 – Een kind met Helicobacter pylori

Hoofdstuk 15

Een kind met Helicobacter Pylori

Nicole Gierenz-Wagener en Angelika Kindermann

Inleiding

Helicobacter pylori (H. pylori) is een Gramnegatieve, spiraalvormige urease-producerende bacterie. Infectie met H. pylori gevolgd van kolonisatie van de maag is wereldwijd de meest voorkomende infectie en betrof de helft van de wereldbevolking, waarbij over de laatste jaren een daling wordt gezien. Kinderen worden in het algemeen op jonge leeftijd geïnfecteerd, waarbij de besmetting meestal plaatsvindt van mens op mens (via oraal-orale, fecaal-orale of gastro-orale route). Het is de meest voorkomende oorzaak van chronische gastritis en kan leiden tot peptisch ulcus en verhoogd het risico op maagkanker zes- tot achtmaal . De WHO heeft een H. pylori-infectie omschreven als een klasse-I-carcinogeen. Er is wereldwijd toename van antibiotica-resistentie en bij behandeling – indien geïndiceerd – is het advies om actuele richtlijnen te volgen.

Epidemiologie

De prevalentie van H. pylori infectie onder kinderen ligt wereldwijd bij 32,2%, waarbij er veel regionaal verschil is met een significant hogere prevalentie in lage-inkomen landen. Besmetting onder kinderen is geassocieerd met een lager socio-economische status, slechtere hygiëne in huis, meer kinderen in gezin en geïnfecteerde moeders of broers/zussen. Naar schatting is 5-15% van de kinderen in westerse landen onder de 10 jaar geïnfecteerd, deze persisteert meestal levenslang. Uit recent, niet gepubliceerd, Amsterdams onderzoek blijkt dat de prevalentie in Nederland tussen 25-28% bij allochtone en 5% bij autochtone kinderen ligt.

Spontane klaring werd in 15.5% van 59 kinderen in een 20 jaar follow-up studie gezien. Re-infectie wordt bij volwassenen tussen 2% in ontwikkelde landen en 5-10% in ontwikkelingslanden per jaar beschreven.

H. pylori infectie geassocieerde klachten en ziekten

1982 werd door de Australiërs Marshall en Warren de associatie van Helicobacter pylori infectie als oorzaak van chronische gastritis vastgesteld (waarvoor in 2005 de Nobelprijs aan hun werd toe gekend). Vrijwel iedereen ontwikkelt na infectie en kolonisatie in de maagmucosa door pro-inflammatoir respons van de epitheliale cellen het beeld van een chronisch-actieve gastritis. Deze blijft echter over decennia overwegend asymptomatisch in de meeste gevallen. Bij volwassenen zijn bij initiële infectie epigastrische pijn en mild-moderate dyspeptische symptomen beschreven.

Bij kinderen kunnen infecties geheel asymptomatisch verlopen; waarbij een infectie met H. pylori een rol kan spelen bij buikklachten. Echter is de causale relatie tussen H. pylori-infectie en chronische buikpijn nog steeds niet bevestigd. Een infectie met H. pylori kan verder leiden tot braken, opgeblazen gevoel, flatulentie, anorexie, dyspepsie, onaangename smaak en een drukkend gevoel van de maag of ijzergebreksanemie.

Complicaties van een chronische infectie met H. pylori zijn peptische ulcera waarbij de schattingen naar het vóórkomen van deze peptische ulcera op de kinderleeftijd uiteenlopen van 0,4 tot 12%.

H. pylori infectie is hiermee de meest voorkomende oorzaak van peptische ulcera in duodenum (90% H pylori geassocieerd) en maag (70-90% H pylori geassocieerd) waarbij het risico met gebruik van NSAIDs toe neemt.

Daarnaast geeft een chronische infectie met H. pylori een verhoogd risico op de ontwikkeling van adenocarcinomen (1-5% met de hoogste incidentie in Azië en Oost-Europa) en op mucosa associated lymphoid tissue (MALT)-lymfomen van de maag.

Er wordt echter ook een mogelijk beschermend effect van H. pylori infectie bij kinderen gediscussieerd op basis van epidemiologische studies en dierenmodellen. Er lijkt een verminderd risico op het ontwikkelen van immuun-gemedieerde ziektes en een inverse associatie met het ontstaan van chronische darmontsteking, allergieën en astma.

Diagnostiek

Er bestaan verschillende invasieve en non-invasieve tests om een infectie met H. pylori aan te tonen.

Echter is het primaire doel van het diagnostisch onderzoek van gastro-intestinale symptomen de onderliggende oorzaak van de symptomen vast te stellen en niet een H. pylori-infectie te diagnosticeren.

Wanneer en bij wie wordt diagnostiek verricht
Ongeacht dat een H pylori infectie bij kinderen kan bestaan, geeft het op deze leeftijd zelden klachten en is niet geassocieerd met functionele buikpijn. Behandeling is in dit geval dan ook niet geïndiceerd en wordt onderzoek op een mogelijke H pylori infectie bij gastro-intestinale klachten zonder alarm-symptomen om die reden afgeraden (zie richtlijnendatabase functionele buikpijn). Gastro-intestinale klachten met alarmsymptomen kunnen indicatie zijn voor het verrichten van een gastroduodenoscopie op zoek naar de oorzaak van de klachten. Hierbij kan overwogen worden te testen op H. pylori infectie, vooral indien er macroscopische afwijkingen of gastrale nodulariteit worden gezien. Bij aanwezigheid van erosies of ulcera in de maag of duodenum wordt diagnostiek naar H. pylori met antibiotica-resistentiebepaling sterk aanbevolen.

Verder kan overwogen worden te testen op H. pylori bij refractaire of recidiverende ferriprieve anemie ondanks suppletie of bij afbuigende groei en/of kleine lengte indien een gastroduodenoscopie wordt verricht in de analyse van onderliggende oorzaak. Het is weliswaar onzeker of H. pylori een oorzaak van groeivertraging kan zijn.
Dit maakt, dat er in principe alleen bij indicatie tot gastroduodenoscopie wegens klachten met alarmsymptomen initiële diagnostiek naar H. pylori infectie wordt verricht. Geadviseerd is verdere diagnostiek bij aanwezigheid van erosie of ulcus.

Bij kinderen met een 1^e graad familielid met H.pylori-geassocieerde maagkanker kan screening met een niet invasieve test worden overwogen.

In de hernieuwde richtlijnen (ESPGHAN/NASPGHAN 2024 en NVK 2025) is er geen plek meer om bij kinderen met ferriprieve anemie die op suppletie reageert, vitamine B12-deficientie en chronische idiopathische thrombocytopathische purpura (ITP) op H. pylori te testen.

Diagnostische testen

Gastroduodenoscopie en biopten voor histopathologie, kweek, PCR or rapid-urease-test (RUT)
Een gastroduodenoscopie is geïndiceerd bij onderzoek naar de oorzaak van klachten, ter bepaling van antibiotica-resistentie en eventueel ter controle na gecompliceerde ulceratieve aandoening. Advies is om H pylori infectie diagnostiek biopsie-gebaseerd te verrichten. Hiervoor worden uit maagantrum en -corpus telkens 2 biopten voor histopathologisch onderzoek (volgens het Sydney systeem) afgenomen voor evaluatie van aanwezigheid van H pylori, mate van inflammatie en mogelijke complicaties zoals bij voorbeeld atrofische gastritis of intestinale metaplasie. Hiernaast worden telkens een biopt uit antrum en corpus afgenomen voor antibiotica resistentiebepaling door mede van kweek of/en PCR (zie NVK richtlijn H pylori infectie bij kinderen voor gedetailleerde informatie met voor- en nadelen van kweek en PCR). Een rapid urease test (RUT) kan worden overwogen met een biopt uit antrum en/of corpus, welke bij aanwezigheid van H. pylori binnen enkele uren van kleur veranderd. Actieve bloeding, gebruik van antibiotica en protonpompremmer (PPI) verlagen de sensitiviteit van biopsie gebaseerd onderzoek. Om die reden is het advies om antibiotica of bismut vier weken en PPI twee weken voor afname van biopten te stoppen. Mocht het niet lukken om maagzuurremming te staken kunnen H2-antagonisten tot twee dagen voor afname van de biopten worden gegeven.

Niet invasieve onderzoeken:

De monoclonale feces antigeentest heeft een hoge sensitiviteit en specificiteit. De sensitiviteit wordt lager bij gebruik van maagzuurremming waardoor het staken van deze twee weken voor afname van de test wordt geadviseerd. Deze test heeft geen indicatie in de primaire diagnostiek naar H. pylori met uitzondering van mogelijke screening bij kinderen met een 1^e graads familielid met maagkanker

Deze test wordt geadviseerd als controle 6-8 weken na afronden van een behandeling tegen H. pylori.

De 13C-Urease ademtest heeft boven de 6 jaar een hoge sensitiviteit en specificiteit en kan als alternatief onderzoek worden gebruikt voor de monoclonale feces antigeen test met dezelfde indicaties. Ook deze test wordt door gebruik van antibiotica of zuurremming minder sensitief, waardoor deze net als bij de feces antigeentest voor de benoemde periodes moeten worden gestopt.

Het bepalen van antistoffen tegen H. pylori (IgG, IgA, IgM) in het bloed heeft het nadeel dat een positieve uitslag niet een actieve infectie hoeft te betekenen, maar het gevolg kan zijn van een vroegere infectie omdat antistoffen nog lange tijd kunnen persisteren in het bloed. In laag-prevalentie-landen zoals Nederland heeft de test een sensitiviteit van 76-80% en een specificiteit van 79-90%. Volbloed testen worden bij kinderen hierdoor niet aanbevolen.

Andere antistof-gebaseerde test voor H. pylori in urine of speeksel of moleculaire tests in serum, volbloed, urine, speeksel of tandplaques zijn tot heden niet betrouwbaar en worden niet aanbevolen in de diagnostiek.

Therapie

Wordt er bij gastroduodenoscopie een H pylori infectie met ulcuslijden in maag of duodenum vastgesteld is er indicatie voor behandeling. Bij een H pylori geassocieerde gastritis zonder erosies kan behandeling in shared decision met patiënt/ouders worden overwogen. Hierbij zijn de mogelijke voordelen tegen de nadelen van behandeling af te wegen: Hoewel het risico op erosies/ ulcera en met name het risico op ernstige complicaties (maligniteit) laag is bij kinderen met een H.pylori in Europa, kan een succesvolle eradicatie dit risico verminderen net als angsten bij de patient omtrent mogelijke complicaties. Echter kunnen ook na een succesvolle behandeling re-infecties optreden, vooral in een omgeving met hoge prevalentie. Co-morbiditeiten of medicatiegebruik met een hoger risico op gastro-intestinale ulcera kan reden voor behandeling zijn.

Aan de andere kant kunnen bij een behandeling bijwerkingen van antibiotica optreden en bij niet volledige eradicatie is er een risico op het ontwikkeling van antibiotica resistentie; dit risico stijgt bij niet strikt innemen van de therapie. Ook geeft het gebruik van antibiotica negatieve invloed op het microbioom en is er mogelijk een beschermend effect van H. pylori . Uitstellen van therapie tot volwassenleeftijd kan overwogen worden waar de kans op klachten en complicaties toeneemt.

Antibiotica resistentie van H pylori is over de afgelopen jaren sterk toegenomen. Bij een onderzoek in Nederland werden in 2019 resistentie voor claritromycine in 47%, voor metronidazol in 45% en dubbelresistentie in 29% vastgesteld, waarbij voor metronidazol de in-vitro en in-vivo gevoeligheid kan verschillen en om die reden wel metronidazol in de behandeling bij resistentie kan worden overwogen. Resistenties tegen tetracyclines, amoxicilline en levofloxacine zijn minder frequent maar wel toenemend beschreven. Hoge doseringen van protonpompremmers en antibiotica, gebruik van triple of quadrupel therapie met bismut, langere behandelduur van 14 dagen en met name de keuze van antibiotica op basis van claritromycine-resistentie is essentieel voor het succes van de behandeling. Bij resistentie of indien er geen antibiotica gevoeligheid is bepaald wordt gebruik van claritromycine afgeraden.

Aanbevelingen behandeling:

AMO = amoxicilline; CLA = claritromycine; MET = metronidazol; PPI = protonpompremmers (omeprazol of esomeprazol)

Gebruik doseringen volgens www.kinderformularium.nl.

Bij penicilline allergie kan triple therapie met claritromycine (als gevoelig) en metronidazol worden gebruikt. Bij resistentie tegen claritromyine of onbekende gevoeligheid zijn tetracycline (bij kinderen boven de 8 jaar) of levofloxacine mogelijke vervangers voor claritromyine. Extra toevoegen van Bismut kan worden overwogen (Quadrupeltherapie) voor een nog betere effectiviteit. Bismut is echter tegenwoordig in Nederland niet beschikbaar en moet via de internationale apotheek worden besteld.

Als na controle op eradicatie blijkt dat de behandeling niet effectief is geweest, wordt er een tweede behandeling geadviseerd. Deze kan op de eerdere H. pylori antibioticaresistentiebepaling (als bekend) worden gebaseerd. Overweeg opnieuw een gastroduodenoscopie met biopten te verrichten, om de gevoeligheid van H. pylori te bepalen bij een gefaalde eradicatietherapie met een adequate therapietrouw.

Om steeds actuele therapieadviezen te kunnen volgen wordt verwezen naar de richtlijn Helicobacter pylori infectie bij kinderen (https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/helicobacter_pylori-infectie_bij_kinderen/therapie_bij_helicobacter_pylori-infectie.html).

In de NVK richtlijn ”Helicobacter pylori-infectie bij kinderen van 0-18 jaar” staat een samenvattend stroomschema voor diagnostiek en therapie (https://www.nvk.nl/kennisdocument/helicobacter-pylori-infectie-bij-kinderen-van-0-18-jaar/)

Na de behandeling:

Testen of de behandeling succesvol was, wordt 6-8 weken na beëindigen van de therapie door middel van een non-invasieve test (feces-antigeentest of 13C-ureum-ademtest [UBT]) aanbevolen. Ook hierbij geldt tot ten minste twee weken na stoppen van protonpompremmers (PPI’s) en vier weken na stoppen van antibiotica en bismut te wachten voordat wordt getest.

Literatuur:

Homan M, Jones NL, Bontems P, Carroll MW, Czinn SJ, Gold BD, Goodman K, Harris PR, Jerris R, Kalach N, Kori M, Megraud F, Rowland M, Tavares M; on behalf of ESPGHAN/NASPGHAN. Updated joint ESPGHAN/NASPGHAN guidelines for management of Helicobacter pylori infection in children and adolescents (2023). J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2024 Sep;79(3):758-785. doi: 10.1002/jpn3.12314. Epub 2024 Aug 15. PMID: 39148213.

Le Thi TG, Werkstetter K, Kotilea K, Bontems P, Cabral J, Cilleruelo ML, Kori M, Barrio J, Homan M, Kalach N, Lima R, Tavares M, Urruzuno P, Misak Z, Urbonas V, Koletzko S; Helicobacter pylori Special Interest Group of ESPGHAN. Factors Associated With Decision to Treat or Not to Treat Helicobacter pylori Infection in Children: Data From the EuroPedHp Registry. Helicobacter. 2024 Sep-Oct;29(5):e13134. doi: 10.1111/hel.13134. PMID: 39252494.

Liou JM, Malfertheiner P, Lee YC, Sheu BS, Sugano K, Cheng HC, Yeoh KG, Hsu PI, Goh KL, Mahachai V, Gotoda T, Chang WL, Chen MJ, Chiang TH, Chen CC, Wu CY, Leow AH, Wu JY, Wu DC, Hong TC, Lu H, Yamaoka Y, Megraud F, Chan FKL, Sung JJ, Lin JT, Graham DY, Wu MS, El-Omar EM; Asian Pacific Alliance on Helicobacter and Microbiota (APAHAM). Screening and eradication of Helicobacter pylori for gastric cancer prevention: the Taipei global consensus. Gut. 2020 Dec;69(12):2093-2112. doi: 10.1136/gutjnl-2020-322368. Epub 2020 Oct 1. PMID: 33004546.

Malaty HM, El-Kasabany A, Graham DY, Miller CC, Reddy SG, Srinivasan SR, Yamaoka Y, Berenson GS. Age at acquisition of Helicobacter pylori infection: a follow-up study from infancy to adulthood. Lancet. 2002 Mar 16;359(9310):931-5. doi: 10.1016/S0140-6736(02)08025-X. PMID: 11918912.

Malfertheiner P, Camargo MC, El-Omar E, Liou JM, Peek R, Schulz C, Smith SI, Suerbaum S. Helicobacter pylori infection. Nat Rev Dis Primers. 2023 Apr 20;9(1):19. doi: 10.1038/s41572-023-00431-8. PMID: 37081005; PMCID: PMC11558793.

Spee LA, Madderom MB, Pijpers M, van Leeuwen Y, Berger MY. Association between helicobacter pylori and gastrointestinal symptoms in children. Pediatrics. 2010 Mar;125(3):e651-69. doi: 10.1542/peds.2010-0941. Epub 2010 Feb 15. PMID: 20156901.

Veenendaal RA, Woudt SHS, Schoffelen AF, de Boer MGJ, van den Brink G, Molendijk I, Kuijper EJ. Verontrustende toename van antibioticaresistentie bijHelicobacter pylori [Important rise in antibiotic resistance rates inHelicobacter pyloriin the Netherlands]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2022 Mar 14;166:D6434. Dutch. PMID: 35499541.

Yuan C, Adeloye D, Luk TT, Huang L, He Y, Xu Y, Ye X, Yi Q, Song P, Rudan I. The global prevalence of and factors associated with Helicobacter pylori infection in children: a systematic review and meta-analysis. Global Health Epidemiology Research Group. Lancet Child Adolesc Health. 2022 Mar;6(3):185-194.

URL: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/functionele_buikpijn_bij_kinderen/alarmsymptomen.html [8-11-2025]

URL: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/helicobacter_pylori-infectie_bij_kinderen/startpagina_-_helicobacter_pylori_infectie_bij_kinderen.html [8-11-2025]

URL: https://www.nvk.nl/kennisdocument/helicobacter-pylori-infectie-bij-kinderen-van-0-18-jaar/ [8-11-2025]