Hoofdstuk 25 – Microbioom en probiotica
Hoofdstuk 25
Microbioom en probiotica
Tim de Meij en Angelika Kindermann
Het intestinale microbioom, bestaande uit 1014 bacteriën die voornamelijk gelokaliseerd zijn in de dikke darm, speelt een belangrijke rol bij processen die de gezondheid in stand houden, zoals vertering van voedsel, rijping van het immuunsysteem en bescherming tegen pathogenen. De laatste jaren zijn moleculaire technieken beschikbaar gekomen die de complexe samenstelling en de functie van het microbioom gedetailleerd in kaart kunnen brengen. Hiermee is aangetoond dat diverse gastro-intestinale aandoeningen geassocieerd zijn met veranderingen in microbiële samenstelling, zoals inflammatoire darmziekten, obstipatie, functionele buikpijn, overgewicht en necrotiserende enterocolitis bij prematuren. Als gevolg hiervan hebben diverse studies de effecten van microbiële interventies in de preventie en behandeling van deze aandoeningen onderzocht, zoals fecale microbiota transplantatie (FMT) en pre- en probiotica. Probiotica zijn levende micro-organismen die als voedingssupplement worden ingenomen en, indien in adequate hoeveelheid ingenomen, de samenstelling van de intestinale microbiota en daarmee ziekteprocessen kunnen beïnvloeden. De meest gebruikte probiotica bevatten (mengsels van) de melkzuurproducerende bacteriën Lactobacillus en Bifidobacterium. Prebiotica zijn niet verteerbare levensmiddeleningrediënten, die selectief de groei en/of de activiteit van bacteriën in de dikke darm stimuleren. Hieronder wordt een overzicht gegeven van de huidige kennis van effecten van probiotica en FMT bij diverse gastro-intestinale aandoeningen op de kinderleeftijd.
Antibiotica-geassocieerde diarree
De meest onderzochte probioticastammen in de preventie van antibiotica-geassocieerde diarree bij kinderen zijn Saccharomyces boulardii en Lactobacillus rhamnosus GG. Toediening van deze stammen is geassocieerd met een afname op het risico van optreden en van de duur van antibiotica-geassocieerde diarree bij kinderen. De klinische relevantie lijkt echter beperkt te zijn: van iedere negen kinderen die antibiotica-geassocieerde diarree ontwikkelen zal door gelijktijdige toediening van probiotica een kind hiervoor gespaard blijven. Toekomstige studies zijn nodig om de meest geschikte en effectieve probioticastammen, de dosering en het werkingsmechanisme voor deze indicatie te onderzoeken.
Acute infectieuze gastro-enteritis
In diverse studies is het effect van probiotica op de duur van infectieuze, acute gastroenteritis bij kinderen en op het risico op een ziekenhuisopname onderzocht. Er is enig bewijs dat Saccharomyces boulardii, Lactobacillus rhamnosus GG; L reuteri DSM 17938, en de combinatie van L rhamnosus 19070-2 en L reuteri DSM 12246 de duur van de diarree verkort, als toediening gestart wordt binnen 72 uur na het begin van de diarree, gedurende 5-7 dagen. Er zijn echter nauwelijks trials voorhanden die dezelfde probioticastammen voor deze indicatie onderzochten, wat het complex maakt om aanbevelingen te doen voor de klinische praktijk ten aanzien van de effectiviteit van individuele stammen.
Functionele gastro-intestinale aandoeningen
In diverse studies is aangetoond dat functionele buikpijn bij kinderen geassocieerd is met veranderingen in de samenstelling van het microbioom. In een recente Cochrane database review wordt beschreven dat probiotica en synbiotica (mengsel van probiotica en prebiotica) in enige mate effectiever zijn dan een placebo in het verminderen van buikpijnklachten. De meest onderzochte stammen zijn Lactobacillus GG en Lactobacillus reuteri DSM 17 938, waarbij de positieve effecten stam-specifiek lijken te zijn. Er kunnen door de hoge heterogeniteit op basis van de beschikbare data geen harde aanbevelingen worden gedaan over het effect van specifieke probiotica (mengsels) en synbiotica op de frequentie en ernst van de pijn. Ook is het niet mogelijk aanbevelingen te doen voor de verschillende subgroepen van functionele buikpijn. In de behandeling van functionele obstipatie lijkt geen plaats te zijn voor probiotica.
Inflammatoire darmziekten
In diverse studies is aangetoond dat het intestinale microbioom een belangrijke rol speelt bij het ontstaan van Inflammatoire darmziekten (IBD), al is er nog geen typisch IBD-microbioomprofiel gedefinieerd. Een recente meta-analyse bij volwassenen met colitis ulcerosa toonde aan dat meerstammige probiotica een gunstig (aanvullend) effect hebben bij het bereiken van remissie en bij het voorkomen van exacerbaties van colitis en pouchitis. Vooralsnog is in de behandeling van IBD bij kinderen echter nog geen rol weggelegd voor probiotica en kunnen geen aanbevelingen worden gedaan voor of tegen het gebruik van de onderzochte probioticastammen.
Helicobacter pylori
Bij kinderen met een Helicobacter pylori infectie lijkt de kans op succesvolle eradicatie met 10% toe en de kans op bijwerkingen af te nemen als naast de standaard triple therapie (twee antibiotica en een protonpompremmer) gelijktijdig Saccharomyces boulardii of Lactobacillus stammen worden toegediend. Het bewijs is echter beperkt en gebaseerd op een klein aantal studies met ook heterogeniteit in dosis, duur en type probiotica.
Necrotiserende enterocolitis
Prematuriteit en een laag geboortegewicht zijn de belangrijkste risicofactoren voor het ontwikkelen van necrotiserende enterocolitis (NEC). Daarnaast spelen veranderingen in microbiële samenstelling vermoedelijk een belangrijke etiologische rol. Er bestaat in toenemende mate bewijs dat probiotica zeer effectief zijn in de preventie van NEC bij prematuur geboren neonaten. Met name L rhamnosus GG en de combinatie van Bifidobacterium infantis, Bifidobacterium lactis en Streptococcus thermophilus lijken effectief. Toediening van probiotica wordt bij deze groep inmiddels wereldwijd dan ook op grote schaal toegepast, ook in Nederland. Ondanks de effectiviteit zijn er zorgen over het (kleine) risico op sepsis als gevolg van een toegediende probiotische stam.
fecale microbiota transplantatie
Fecale microbiota transplantatie (FMT) is de meest effectieve behandeling voor recidiverende Clostridium difficile infecties (rCDI) bij zowel volwassenen als kinderen, ook in geval van bijkomende IBD, en daarmee onderdeel geworden van de rCDI behandelrichtlijnen. Het mechanisme van FMT is gebaseerd op herstel van de diversiteit van het microbioom van de ontvanger door 'transplantatie' van het gezonde microbioom van een donor. Diverse studies hebben andere indicaties bij kinderen onderzocht maar tot op heden is, buiten studieverband, rCDI de enige bewezen indicatie voor FMT.
Veiligheid
Probiotica kunnen veilig worden voorgeschreven aan gezonde kinderen. Probiotica zouden antibioticaresistentie kunnen overdragen aan pathogene micro-organismen en sepsis door bacteriële translocatie en lactaatacidose door bacteriële overgroei kunnen veroorzaken. Hoewel deze complicaties zeldzaam zijn, dient men bij immuun gecompromitteerde patiënten, premature neonaten en bij onderliggende aandoeningen (met name die waarbij verhoogde darmpermeabiliteit aanwezig is) de te verwachten positieve effecten van probiotica kritisch af te wegen tegen de potentiële risico's. Omdat de effecten van probiotica stamspecifiek zijn, wordt toediening van stammen zonder bewezen effect ontraden. De effecten van langdurig gebruik van probiotica zijn nog grotendeels onbekend en is er meer onderzoek nodig voordat er definitieve uitspraken kunnen worden gedaan over de lange termijn veiligheid hiervan.
Praktische aanbevelingen
In de klinische praktijk kan het lastig zijn een keuze te maken voor het type probioticum dat men wil voorschrijven. De in studies gebruikte stammen(mengsels) en doseringen zijn namelijk niet altijd los in Nederland beschikbaar. Als besloten wordt om probiotica voor te schrijven, is een praktische benadering om het klinische effect van een bepaald probioticum (mengsel), waarin de bewezen effectieve stam is opgenomen, na enkele weken te evalueren. Als dit onvoldoende effect heeft, kan men overstappen naar een ander preparaat. Momenteel worden probiotica niet vergoed door de ziektekostenverzekeraar.
Toekomstperspectieven
Toekomstige placebo-gecontroleerde onderzoeken zijn nodig om te bepalen welke bacteriestammen (of mengsels) het meest geschikt zijn, evenals de optimale dosering en de lange termijn veiligheid van probiotica bij de behandeling van gastro-intestinale aandoeningen bij kinderen. Voor een goede inschatting van welke stammen een positief effect kunnen hebben, is het belangrijk om beter inzicht te krijgen in de specifieke microbiële veranderingen die kenmerkend zijn voor de verschillende aandoeningen. Dit inzicht kan bijdragen aan de toekomstige ontwikkeling van gepersonaliseerde probiotica.
REFERENTIES
Szajewska H, Berni Canani R, Domellöf M, et al; Probiotics for the Management of Pediatric Gastrointestinal Disorders: Position Paper of the ESPGHAN Special Interest Group on Gut Microbiota and Modifications. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2023 Feb 1;76(2):232-247.
Szajewska H, Scott KP, de Meij T, et al. Antibiotic-perturbed microbiota and the role of probiotics. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2024 Dec 11. doi: 10.1038/s41575-024-01023-x.
Wallace C, Gordon M, Sinopoulou V, Akobeng AK. Probiotics for management of functional abdominal pain disorders in children. Cochrane Database Syst Rev. 2023 Feb 17;2(2):CD012849.
Fang HR, Zhang GQ, Cheng JY, et al. Efficacy of Lactobacillus-supplemented triple therapy for Helicobacter pylori infection in children: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Pediatr 2019; 178: 7–16.
Davidovics ZH, Michail S, Nicholson MR, et al; Fecal Microbiota Transplantation for Recurrent Clostridium difficile Infection and Other Conditions in Children: A Joint Position Paper From the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2019 Jan;68(1):130-143.