Hoofdstuk 23 – Lichamelijk onderzoek
Hoofdstuk 23
LICHAMELIJK ONDERZOEK
Gieneke Gonera en Caroline Veldhuis-Hogen Esch
Inleiding
Bij verdenking op een aandoening van maag, darmen of lever concentreert het lichamelijk onderzoek zich meestal op het abdomen, maar daarnaast moet ook aandacht worden besteed aan andere onderdelen. Allereerst de beoordeling van de groei, puberteitsontwikkeling en voedingstoestand behoren bij het eerste bezoek en bij de follow-up tot de vaste onderdelen. Lengte en gewicht worden nauwkeurig gemeten en uitgezet in het groeidiagram. Verder kan er een beoordeling plaats te vinden naar o.a. dysmorfieën, ogen, mond, huid, en gewrichten.
De benadering van een kind tijdens het lichamelijk onderzoek is leeftijdsafhankelijk. Een neonaat kan comfortabel gehouden worden middels sucrose en/of te ‘containen’ door verpleegkundige of ouders. Peuters en kleuters kunnen spelenderwijs middels focustaal benaderd worden [ref 1]. Bij adolescenten dient te privacy goed in acht genomen worden, bijvoorbeeld door het sluiten van het tussengordijn, of verzoeken om ouders naar de gang te laten gaan, dit allemaal in overleg met de patiënt.
Men onderzoekt het kind op een onderzoeksbank. Bij kleine kinderen kan de onderzoeker het beste naast de bank op een kruk gaan zitten. Het kind ligt op de rug met het hoofd altijd links van de onderzoeker. Dit is de enige betrouwbare manier om links-rechtsverwisseling te voorkomen.
De volgorde van het lichamelijk onderzoek is: algemene indruk, voedingstoestand, inspectie, auscultatie, percussie en palpatie [ref 2 en 3].
Algemene indruk
Al vóór het feitelijke onderzoek let men op het gedrag van het kind; hoe gedraagt het kind zich, hoe beweegt het, maakt het een zieke of pijnlijke indruk, klimt het kind zonder probleem op de onderzoeksbank, is er bewegingsdrang, Ligt het erg stil, met opgetrokken benen? Ook de interactie met het kind is van belang: is het angstig, afwerend, of juist erg familiair?
Voedingstoestand
Het vaststellen van de voedingstoestand van het kind en de beoordeling van de groei behoren tot de standaardonderdelen van het kindergeneeskundig onderzoek. Allerlei ziekten en aandoeningen op gastro-intestinaal gebied kunnen gevolgen hebben voor de voedingstoestand, groei en puberteitsontwikkeling.
Het vaststellen van de voedingstoestand kan op verschillende manieren plaatsvinden. Bepaling van lengte en gewicht en bij zuigelingen mag het hoofdomtrek nooit ontbreken. De resultaten worden uitgezet in een groeidiagram. Daarbij bepaalt men de SDS voor lengte naar leeftijd, gewicht naar lengte (bij zuigelingen gewicht naar leeftijd) en BMI-klasse gecorrigeerd voor de leeftijd. Achterblijven van gewicht of lengte bij de verwachting (‘afbuigen’) is een teken van ondervoeding. Achterblijven van het gewicht past bij acute ondervoeding, van de lengte bij chronische ondervoeding. Uitgaande van de lengten van beide (biologische) ouders kan bovendien de streeflengte (target height) worden berekend. Ook als de lengtegroei een curve volgt die buiten het streeflengtebereik valt, kan dat wijzen op chronische ondervoeding.
Andere antropometrische gegevens die informatie verstrekken over de voedingstoestand, zijn bovenarmomtrek en huidplooidikte. De bovenarmomtrek correleert beter met gewicht naar lengte dan met lengte naar leeftijd en is dus vooral een maat voor acute ondervoeding. De verkregen gegevens moeten altijd worden gecorreleerd met de klinische indruk. Ascites, oedeem en organomegalie kunnen er immers toe leiden dat ondanks een slechte voedingstoestand (weinig subcutaan vet, verminderde spiermassa, dunne armen en benen, ingevallen gelaat) het gewicht toch normaal kan zijn. Tabel 1 geeft criteria voor het vaststellen van acute en chronische ondervoeding.
Tabel 1 Algemene criteria voor acute en chronische ondervoeding
Lichamelijk onderzoek van de buik
Inspectie
Bij inspectie van het abdomen let men als eerste op de vorm van de buik. Een opgezette buik kan het gevolg zijn van vet, vocht, gas of massa. De buikhuid kan bijzonderheden tonen als littekens van doorgemaakte operaties, striae en uitgezette venen. Verder let men op de plaatsen waar herniatie kan optreden. Tabel 2 geeft een overzicht van de belangrijkste kenmerken bij inspectie en de gerelateerde differentiaal diagnostische overwegingen.
Tabel 2. Inspectie: bij gastro-intestinale aandoeningen passende bevindingen
Auscultatie
De peristaltiek van de darmen is hoorbaar door de voortstuwing van vloeibare inhoud en gas. De frequentie van de geluiden varieert sterk. Men onderscheidt weinig, spaarzame, normale, levendige en zeer levendige peristaltiek. Bij afwezigheid van geluid (‘peristaltiek’) moet worden gedacht aan paralytische ileus, ernstige infecties en peritonitis (acute buik). Ook kan kort na een buikoperatie de peristaltiek tijdelijk zijn stilgevallen. Hyperperistaltiek kan optreden bij acute gastro-enteritis. Hoog klinkende darmgeluiden en ‘gootsteengeruis’ kunnen wijzen op darmobstructie.
Een handig hulpmiddel kan zijn om extra aandacht voor de reacties van het kind tijdens auscultatie van de buik te beoordelen. Aangezien auscultatie op voorhand niet als pijnlijk zal worden ervaren door het kind, is er weinig actief spierverzet en kunnen de werkelijk pijnlijke gebieden goed worden gelokaliseerd.
Percussie
Percussie van de buik wordt gebruikt om de niet-luchthoudende organen af te grenzen van de longen en de darmen en ook om vrij vocht in de buikholte op te sporen. Percussie wordt uitgevoerd in rugligging. Men begint met oriënterende percussie van de gehele buik. Normaliter wisselt de klank tussen gedempt en hypertympanisch, geduid als ‘wisselende tympanie’. Bij een pijnlijke buik begint men op de plaats waar de minste pijn wordt aangegeven. Pijn bij oppervlakkige percussie kan wijzen op peritoneale prikkeling, maar kinderen met functionele buikpijn kunnen dan ook al pijn aangeven. Hypertympanie van de buik past bij overmatige luchthoudendheid van de darmen, ten gevolge van bacteriële overgroei bijvoorbeeld passend bij obstipatie en malabsorptie. Percussie van de lever en miltdemping geeft een indruk van de grootte van deze organen; deze moet worden bevestigd met palpatie. Een geheel verdwenen lever demping, ook ter hoogte van de onderste ribben, suggereert de aanwezigheid van vrije lucht in de buikholte.
Percussie is ook geschikt voor het aantonen van ascites. Vrij vocht in de buikholte zakt naar het laagste punt, waardoor de flanken uitzetten. De darmen drijven als het ware op de ascites en verzamelen zich op het hoogste punt, meestal rond de navel. Dat veroorzaakt een relatief klein gebied met tympanie, omgeven door een gebied met gedempte percussie. Als het kind zich vervolgens op de rechter- of linkerzij draait, verplaatst de ascites zich, waardoor de grens tussen tympanie en demping verschuift (‘shifting dullness’). Een andere geschikte methode om ascites aan te tonen, is ‘undulatie’: de golfbeweging die in de ascites wordt opgewekt als men bij het liggende kind de hand met enige snelheid tegen een van de flanken stoot. Deze golfbeweging kan in de andere flank met de andere hand worden gevoeld.
Palpatie
Nog belangrijker dan bij percussie is het bij palpatie dat de handen van de onderzoeker warm zijn, waardoor schrikreacties worden vermeden. Het kind moet rustig en ontspannen liggen en wordt zo veel mogelijk afgeleid bijvoorbeeld met focustaal. De palpatie kan het beste in drie fasen worden verricht: oriënterende oppervlakkige palpatie, diepere palpatie en specifieke palpatie van organen. Tabel 3 vat de belangrijkste aspecten van de palpatie van de buik en de differentiaal diagnostische overwegingen samen.
Oppervlakkige palpatie. Hierbij let men op spierspanning (actief en passief), drukpijn en weerstanden in de buik. Men kan beginnen met te vragen om de pijnlijke plek met één vinger aan te wijzen. Meestal wordt een kring rond de navel getrokken, maar soms wordt met 1 vinger één specifiek punt aangewezen, zoals bij ACNES. Palpatie van een dergelijk punctum maximum kan dan als laatste worden verricht. Passief spierverzet (défense musculaire) kan ook zonder hevige buikpijn voorkomen en wijst op peritoneumprikkeling. Actief spierverzet wordt meestal veroorzaakt door angst. Het is beter om niet te vragen of palpatie van een bepaalde plek pijnlijk is; drukpijn kan beter worden afgeleid uit houding, reactie en mimiek van het kind tijdens het onderzoek.
Diepe palpatie. Met diepe palpatie kan de aanwezigheid van weerstanden en loslaatpijn worden vastgesteld. Bij een abnormale weerstand moet worden geprobeerd om inzicht te krijgen in lokalisatie, vorm, grootte, consistentie, beweeglijkheid ten opzichte van de omgeving, relatie met de ademhaling en pijnlijkheid. Loslaatpijn wijst op peritoneale prikkeling.
Palpatie van organen. Voor de palpatie van de lever wordt de rechterhand zodanig plat op de buik gelegd, dat wijsvinger en middelvinger lateraal van de rechter m. rectus en op enkele centimeters afstand parallel aan de rechter ribbenboog liggen. Vervolgens laat men het kind langzaam diep zuchten, terwijl de gestrekte vingers de buikwand indrukken. Een normale lever wordt dan voelbaar als een vrij scherpe en soepele rand. Men let daarbij ook op de andere kwaliteiten van het leveroppervlak: scherpte, consistentie en gladheid. Als niet duidelijk is hoe groot de lever is, begint men vrij ver van de ribbenboog met deze procedure en verschuift men de hand telkens een stukje naar craniaal. De afstand die de leverrand onder de ribbenboog uitkomt, normaliter een halve tot maximaal 2 cm, wordt bepaald in de midclaviculairlijn. Hepatomegalie kan echter niet betrouwbaar worden vastgesteld, omdat de afstand wordt beïnvloed door de stand van het diafragma.
De palpatie van de milt wordt uitgevoerd door de linkerhand op de rug- zijde van het kind te plaatsen, ter hoogte van de ribbenboog, en deze iets omhoog te drukken. Daarna wordt de rechterhand op de buik gelegd met de mediale zijde van de toppen van de 2e en 3e vinger tegen de ribbenboog, lateraal van de midclaviculairlijn. Terwijl het kind zucht, wordt de hand voorzichtig naar beneden gedrukt. Normaliter is de milt niet palpabel. Een vergrote milt tikt tegen de vingers aan. Als men te hard doordrukt, wordt een licht vergrote milt gemakkelijk gemist. Het oppervlak van de milt is glad en de consistentie varieert van week tot vast.
Tabel 3. Bevindingen bij palpatie van de buik
Psoasfenomeen en obturatortest
Voor het opsporen van ontstekingsprocessen in de buikholte, in casu appendicitis acuta, kan gebruik worden gemaakt van het psoasfenomeen en de obturatortest. Het psoasfenomeen houdt in dat men de rechterheup actief tegen een weerstand in buigt en vervolgens passief strekt. Daarbij wordt de m. iliopsoas gestrekt. Bij de obturatortest worden rechterheup en rechterknie 90 gebogen, waarna de onderzoeker de enkel naar buiten drukt en de knie tegenhoudt, zodat die alleen naar binnen kan bewegen. Dit leidt tot flexie en interne rotatie van de heup en rek van de m. obturatorius internus. Doordat de appendix tegen de fascies van de m. iliopsoas en de m. obturatorius internus aanligt, veroorzaken deze manoeuvres pijn bij appendicitis acuta.
Rectaal toucher
Het rectaal toucher wordt uitgevoerd op indicatie, zoals bij pasgeborenen met defecatieproblemen, obstipatie en verdenking op de ziekte van Hirschsprung, bij chronisch recidiverende buikpijn, perianale klachten en rectaal bloedverlies. Bij een acute buik geeft het rectale toucher meestal geen aanvullende informatie. Het toucher geeft informatie over de rectumwand en eventuele onregelmatigheden en over de aanwezigheid en de consistentie van feces.
Alvorens het verrichten van een rectaal toucher, inspecteert men eerst de huid op afwijkingen van liezen, perineum en rondom de anus, voor o.a. erytheem, anale fissuren, een opstaande anus (kan passen bij obstipatie), fistelopening, skintags, en randvene. Verder let men erop of de anus normaal is aangelegd (anus atresie, stenose van de anus, en abnormale positie anus).
Vervolgens kan een anussfincter reflex verricht worden, door met de achterzijde van een wattenstokje over de huid rondom de anus te strijken. Een reflexmatige contractie van de externe anale sfincter zal normaliter optreden, het ontbreken van een reflex kan duiden op een beschadiging van het ruggenmerg.
Om het rectaal toucher bij kinderen goed te laten verlopen, moet men enkele regels in acht nemen. Allereerst zorg dat plastic handschoen en glijmiddel in handbereik klaarliggen. Dat er een rustige ontspannen sfeer zijn, bij enorm verzet dient afgezien te worden om een rectaal toucher te verrichten. Eventueel ouders kunnen bij niet-adolescenten patiënten betrokken worden en plaats te nemen naast het kind. Bij adolescenten kan iom de patient aan ouder(s) gevraagd worden om de spreekkamer tijdelijk te verlaten.
Kinderen tot 1 jaar kunnen het beste in rugligging worden getoucheerd, bij voorkeur met de pink. Zelfs bij pasgeborenen is de anus voor de pinktop doorgankelijk. Bij oudere kinderen wordt het toucher in linkerzijligging uitgevoerd. Tijdens het onderzoek wordt oogcontact met het kind gehouden. Bij elke stap legt men uit wat er gaat gebeuren. Na het aanbrengen van een ruime hoeveelheid glijmiddel op de toucherende vinger en de anus vraagt men het kind om bij het inbrengen van de vinger licht te persen, of op de handrug te blazen. De vinger wordt op de anus geplaatst, waardoor de externe anale sfincter zich enigszins ontspant. Daarna wordt de vinger met lichte druk opgevoerd. Als de interne sfincter is gerelaxeerd, kan de vinger verder worden geïntroduceerd.
Bij rectaal toucher kan palpabele harde feces in de ampul gevoeld worden, dat kan passen bij obstipatie. Een lege ampul en het palperen van zachte feces in ampul sluit de diagnose obstipatie niet uit. Bij een patiënt met een M.Hirschsprung kan na rectaal toucher een ‘explosie’ van ontlasting komen. Een juveniele poliep die gelokaliseerd is in distale rectum kan getoucheerd worden, soms prolabeert de poliep bij persen door de anus naar buiten.
Referenties
- (link) https://skills4comfort.nl/wp-content/uploads/artikel-positief-taalgebruik-in-de-gezondheidszorg.pdf
- (link) Kindergeneeskunde – Lichamelijk Onderzoek – Buik | CoMaster x Compendium Geneeskunde (https://www.youtube.com/watch?v=0VDIUtZZbBU)
- Meer JWM van der (red). Anamnese en lichamelijk onderzoek. 9e druk. Bohn Stafleu van Loghum 2019.
Tabellen
Tabel 1. Algemene criteria voor acute en chronische ondervoeding
LEEFTIJD CRITERIUM
Acute ondervoeding
< 1 jaar Gewicht naar leeftijd < -2 SD
≥ 1 jaar Gewicht naar lengte < -2 SD
Alle leeftijden > 1 SD achterblijvend in gewicht in de afgelopen 3 maanden
Chronische ondervoeding
< 4 jaar > 0,5 SD achterblijvend in lengte naar leeftijd in 1 jaar
≥ 4 jaar > 0, 25 SD achterblijvend in lengte naar leeftijd in 1 jaar
Alle leeftijden Lengte naar leeftijd < -2 SD
Tabel 2. Inspectie: bij gastro-intestinale aandoeningen passende bevindingen
BEVINDING AANDOENING
Algemeen
Dysmorfieën Syndromale aandoeningen
Metabole aandoeningen
Ingevallen gelaat Slechte voedingstoestand, ondervoeding Weinig subcutaan vet Slechte voedingstoestand, ondervoeding Weinig spiermassa Slechte voedingstoestand, ondervoeding Perifeer oedeem Exsudatieve enteropathie
Hypoalbuminemie
Bewegingsdrang Koliekpijn
Darmkrampen
Pijnlijk en stilliggend Peritoneale prikkeling, peritonitis
Huid
(Constitutioneel) eczeem Afweerstoornissen
Voedselallergie
Eczeem handen en voeten Acrodermatitis enteropathica
Urticaria Voedselallergie
Icterus Cholestatische leverziekten
Excoriaties, krabeffecten Cholestatische leverziekten
Voedselallergie
Rode papels ellebogen en onderarmen Dermatitis herpetiformis
Erythema nodosum IBD Striae (buik, benen, rug) Obesitas
Prednisongebruik
Ogen
Kayser-fleischerring Ziekte van Wilson
Gele sclerea cholestatische leverziekte
Mond
Excessief kwijlen Obstructie slokdarm
Slikstoornis
Afwijkingen tandglazuur Coeliakie Ondervoeding Zuigflescariës/
Bleke slijmvliezen Anemie
Aften of ulcera lippen en wangslijmvlies Coeliakie
IBD
Naevus araneus (spider naevus) Chronisch leverfalen
Thorax
Harrisongleuf, rozenkrans Vitamine D-deficiëntie, rachitis
Abdomen
Opgezette buik (Koolhydraat)malabsorptie
Ascites
Coeliakie
Enterocolitis, toxisch megacolon
Hepatosplenomegalie Lage darmobstructie
Obstipatie
Pseudo-obstructiesyndromen
Verstreken of uitpuilende navel Ascites
Opgezette bovenbuik Maagvolvulus
Ingevallen buik Hoge darmobstructie
Ondervoeding
Caput medusae Chronisch leverfalen
Lokale zwelling Hernia cicatricalis (littekenbreuk) Hernia epigastrica
Hernia (para)umbilicalis
Littekens Buikoperatie
Trauma
Anus
Perianale roodheid Chronische diarree
Koolhydraatmalabsorptie
Skin tags ) Ziekte van Crohn,
littekenweefsel na fissuur
Fissuur Obstipatie, defecatiestoornis
Seksueel misbruik
Ziekte van Crohn Abces, fistel perianaal Ziekte van Crohn Prolaps Cystische fibrose
Obstipatie, defecatiestoornis
Profuse diarree randvene/ Hemorroïden Obstipatie Fecesresten Fecesincontinentie
Obstipatie
Tabel 3. Bevindingen bij palpatie van de buik BEVINDING AANDOENING Organomegalie
Hepatomegalie Acute hepatitis, chronische hepatitis
Auto-immuunaandoeningen Budd-chiarisyndroom Extramedullaire hematopoëse Hartfalen
Hepatoblastoom Hepatocellulair carcinoom Leukemie, metastasen Stapelingsziekten Steatose, leverfibrose
Stompe leverrand Levercirrose
Leverstuwing
Harde, onregelmatige leverrand Levercirrose
Splenomegalie Acute, chronische hepatitis Congenitale infectie Histiocytose
Lymfoom
Lysosomale stapelingsziekten Portale hypertensie Systemische infectie
Weerstanden
Rechteronderbuik Appendicitis acuta met infiltraat
Ileitis terminalis (ziekte van Crohn) In verloop colon Obstipatie
Elders in de buik Abces (Pseudo)cyste Tumor
Drukpijn
Lever Acute hepatitis
Acute rechtsdecompensatie
Leverabces
Gehele buik Functionele buikpijn
Extra-uteriene graviditeit
Rechterbovenbuik Appendicitis
Cholecystitis
(Geperforeerd) duodenumulcus Hepatitis
Pleuraprikkeling
Linkerbovenbuik (Geperforeerd) maagulcus Miltinfarct, miltruptuur Pancreatitis
Pseudocyste pancreas
Rechteronderbuik Appendicitis acuta
Hernia inguinalis incarcerata
Meckeldiverticulitis
Ziekte van Crohn
Linkeronderbuik Hernia inguinalis incarcerata
Loslaatpijn Peritoneale prikkeling, peritonitis
Défense musculaire Peritoneale prikkeling, peritonitis
Met 1 vinger te lokaliseren ACNES
Rectaal toucher
Openstaande anus Fecesincontinentie Obstipatie Seksueel misbruik
Weerstand rectum (Juveniele) poliep
Harde feces in rectum Obstipatie