Log in

Hoofdstuk 21 – Pancreasaandoeningen

Werkboek Kinder-MDL › Hoofdstuk 21 – Pancreasaandoeningen

Hoofdstuk 21

Een kind met pancreas aandoeningen

Frank Bodewes en Imke Bertrams – Maartens

Pancreas anatomie

Het pancreas is anatomisch gelokaliseerd linksboven in de buik, achter de maag, direct voor de wervelkolom en bevindt zich retroperitoneaal. Het pancreas bestaat uit meerdere verschillende delen: het caput (kop), corpus (lichaam) en cauda (staart), met een embryologisch verschillende oorsprong.

De ductus pancreaticus (of Wirsung-gang) loopt door het midden van de hele pancreas en mondt samen met de ductus choledochus uit in het duodenum via de papil van Vater (of papilla duodeni major). Sommige mensen hebben een tweede afvoergang, de ductus pancreaticus accessorius (of Santorini-gang), die uitmondt in de papilla duodeni minor.

De arteriële vascularisatie van het pancreas verloopt via de arteria pancreaticoduodenalis (afkomstig van de truncus coeliacus en de arteria mesenterica superior), die vooral het caput (kop) van de pancreas voorziet. De arteria lienalis (of arteria splenica) voorziet het corpus (lichaam) en cauda (staart) van de pancreas, en niet het caput.

De veneuze afvloed verloopt via de portale circulatie vanuit het splanchnische gebied en komt dus niet direct via de centrale veneuze systeem circulatie.

Pancreas fysiologie en functies

De pancreas heeft twee belangrijke fysiologische functies namelijk de exocriene en endocriene functie.

Exocriene pancreasfunctie

De uitscheiding van pancreasenzymen vindt plaats in het exocriene weefsel van het pancreas. Dit weefsel bestaat uit acinicellen, die de enzymen produceren, en ductale cellen, voor productie van natriumbicarbonaatrijk vocht. Beide essentieel voor de digestie en absorptie van nutriënten in de darm. In het duodenum worden de nog inactieve alvleesklier enzymen geactiveerd door het borstelzoom enzym enterokinase waarna de digestie aanvangt.

Er zijn drie belangrijke hoofgroepen van pancreasenzymen:

  • Proteases (o.a. trypsinogeen, chymotrypsine en elastase-1) voor de vertering van dieet-eiwitten.
  • Lipasen (o.a. lipases en colipases) voor de lipolyse van dieet-triglyceriden.
  • Amylase voor de vertering van dieet-koolhydraten.

Exocriene pancreasinsufficiëntie

Klinische symptomen van exocriene pancreasinsufficiëntie (EPI)

Bij EPI is de secretie van spijsverteringsenzymen te gering voor het handhaven van de normale intestinale absorptie van nutriënten. De aandoening kan op klinische gronden worden vermoed bij chronische diarree, riekende, vette ontlasting (steatorroe), oedeem en groeivertraging. Er kan sprake zijn van tekort aan vet-oplosbare vitamines (A, D, E en K).

Onderzoek van de exocriene pancreasfunctie

Er bestaat geen eenvoudige test voor bepaling van alle aspecten van de exocriene pancreasfunctie. De meest gebruikte tests zijn de bepaling van elastase-1 in de feces en de 72 uur vetbalans.

Elastase-1 in ontlasting als maat voor exocriene pancreasfunctie

Elastase-1 is een van de proteasen die door de pancreas worden uitgescheiden. In tegenstelling tot andere proteasen wordt elastase-1 niet in de darm afgebroken en onveranderd uitgescheiden in de ontlasting. De concentratie van elastase-1 in de ontlasting wordt gebruikt als biomarker voor het beoordelen van de exocriene pancreasfunctie.

Normaalwaarden

  • > 500 µg/gram ontlasting: Exocriene pancreasinsufficiëntie onwaarschijnlijk.
  • 200-500 µg/gram ontlasting: Verminderde exocriene pancreasfunctie, maar waarschijnlijk voldoende. Klinische verschijnselen van exocriene pancreasinsufficiëntie zijn onwaarschijnlijk. Pancreasenzymbehandeling is niet noodzakelijk, tenzij klinische symptomen van EPI aanwezig zijn.
  • < 200 µg/gram ontlasting: Exocriene pancreasinsufficiëntie waarschijnlijk, met een hogere kans op klinische verschijnselen. In combinatie met klinische verschijnselen is nader onderzoek nodig. Als eerste wordt geadviseerd om de test te herhalen. Bij opnieuw een verlaagde waarde is verder onderzoek geindiceerd: meting van 72 uur vetexcretie in samenspraak met diëtiste, bepaling van vetoplosbare vitamines of beeldvormend onderzoek. Pancreasenzymbehandeling mogelijk noodzakelijk.
  • < 15 µg/gram ontlasting: Volledig afwezige exocriene pancreasfunctie. Onderzoek zoals hierboven beschreven. Pancreasenzymbehandeling zeker noodzakelijk.

Voordelen van elastase-1

  • Eenvoudige eenmalige afname van een klein beetje ontlasting.
  • Stabiel bij kamertemperatuur.
  • Kan ook thuis worden afgenomen.

Aandachtspunten bij elastase-1 bepaling

  • Minder betrouwbaar bij diarree.
  • Minder betrouwbaar bij een verkorte darm.
  • Risico bij interpretatie: Je meet slechts één type pancreas protease, namelijk elastase-1, en geen andere proteases en ook geen lipase. De aanname is dat de elastase-1 meeting een goede weergave geeft van de volledige exocriene pancreasfunctie. Echter, het kan voorkomen dat er toch klinische tekenen zijn van exocriene pancreasinsufficiëntie bij elastase-1-waarden waarbij je op basis van de hoogte geen afwijking zou verwachten.

Een geïsoleerd verlaagd elastase-1 gehalte bij kinderen zonder evidente oorzaak van pancreasproblematiek komt in de praktijk regelmatig voor. Het is belangrijk om hier systematisch mee om te gaan, gezien de mogelijke implicaties voor de zorg en follow-up. Dit beleid biedt handvatten voor de benadering van deze patiënten, met aandacht voor diagnostiek, monitoring en follow-up.

Bij een verlaagd elastase-gehalte zonder duidelijke aanwijzingen voor pancreasinsufficiëntie is het van belang aanvullende parameters te beoordelen:

Groei: Het monitoren van de groeicurve biedt inzicht in de algemene voedingstoestand en eventuele onderliggende problematiek.

Vet oplosbare vitamines: Een normale vitamine A-, D-, E- en K-status ondersteunt het idee dat er geen functionele pancreasinsufficiëntie is.

Fecesvetbalans:

De fecesvetbalans of vetabsorptiecoëfficiënt (VAC%) wordt beschouwd als de gouden standaard voor het vaststellen van fecaal vetverlies. Een niet afwijkend fecaal vetverlies in de ontlasting sluit klinisch relevante exocriene pancreasinsufficiëntie uit. Echter, het uitvoeren van een fecesvetbalansonderzoek is in de praktijk uitdagend.

Bij dit onderzoek wordt het vetverlies via de ontlasting afgezet tegen de vetinname via de voeding. De ontlasting wordt idealiter gedurende 72 uur verzameld, aangezien een langere verzamelperiode praktisch niet haalbaar is en een kortere verzamelperiode de betrouwbaarheid van de test vermindert. De fecesvetbalans is de meest betrouwbare methode om intestinale vetmalabsorptie vast te stellen, zowel van hepatische als pancreatische oorsprong. Het onderzoek geeft echter geen inzicht in de oorzaak van de malabsorptie en fungeert als een indirecte, niet-specifieke test voor de exocriene pancreasfunctie.

De absolute hoeveelheid vet in de ontlasting wordt mede beïnvloed door de voorafgaande vetinname. Daarom wordt bij voorkeur de vetabsorptiecoëfficiënt (VAC) bepaald. De VAC is het percentage vet dat binnen 72 uur is geconsumeerd en niet in de feces wordt teruggevonden.

Voorwaarden voor een betrouwbare VAC%-bepaling

  • De patiënt dient vanaf twee dagen vóór de verzamelperiode een vetconstante voeding te gebruiken, waarbij minimaal 25% van de totale energie-inname uit vet bestaat.
  • Bij een te lage vetinname kan een beperkte absorptiecapaciteit alsnog leiden tot een normale VAC%, wat het resultaat vertekent.
  • De ontlasting moet gedurende 72 uur worden verzameld en tot de analyse worden bewaard in een koelkast of diepvriesvak.
  • Tijdens dezelfde periode houdt de patiënt een voedingsdagboek bij om de vetinname nauwkeurig te registreren.

De referentiewaarden voor de VAC% zijn leeftijdsafhankelijk en dienen zorgvuldig te worden geïnterpreteerd (zie tabel).

Deze procedure maakt de fecesvetbalans een nauwkeurige maar arbeidsintensieve methode, waarbij goede patiëntinstructie en naleving essentieel zijn voor een betrouwbaar resultaat.

Tabel Referentiewaarden voor de vetabsorptiecoëfficiënt
LEEFTIJDSCATEGORIE VETABSORPTIECOËFFICIËNT
Prematuren 60-75%
Aterme zuigelingen 80-85%
Kinderen tot 3 jaar 85-95%
Kinderen vanaf 3 jaar > 95%

Endocriene pancreasfunctie

De endocriene functie van de pancreas betreft de productie van hormonen die onder andere de bloedsuikerspiegel reguleren waaronder insuline en glucagon. De endocriene cellen zijn gelegen in de zogeheten eilandjes van Langerhans die verspreid voorkomen door de gehele pancreas.

De endocriene pancreas functie staat in principe los van de exocriene functie van het pancreas. Voor de regulatie van insuline en de behandeling van diabetes verwijzen we naar het werkboeken Kinderendocrinologie.

Het kan echter wel voor komen dat de endocriene functie van het pancreas beïnvloed wordt door stoornissen of afwijkingen in de exocriene functie. In het bijzonder structurele beschadiging of fibrose kunnen leiden tot een secundaire verslechtering van de endocriene pancreas functie zoals bv chronische pancreatitis en CF. In de condities is dus ook van belang om ook ontregeling van glucosemetabolisme te monitoren in de follow up bv via controle van HBa1C of glucosetolerantie testen

Pancreatitis

Pathofysiologie

Normaal gesproken wordt de pancreas beschermd voor autofagie door de eigen verteringsenzymen. Pancreatitis ontstaat als Ca2+ de intracellulaire pro-enzymen, vooral trypsinogeen, al in de acini activeert, waardoor cel beschadiging optreedt. Daarbij komen cytokinen vrij, waaronder TNF-alfa, wat leidt tot een acute inflammatoire reactie die zich tot buiten het pancreas kan uitstrekken.

Klinische bevindingen.

(Acute) pancreatitis gaat meestal gepaard met pijn in de bovenbuik, misselijkheid en braken. De pijn kan koliekachtig zijn en uitstralen naar de rug. Soms is de patiënt icterisch. Het abdomen kan opgezet zijn en bij palpatie kan een weerstand worden gevoeld. Ook ascites en pleuravocht kunnen aanwezig zijn. Minder vaak voorkomende symptomen zijn koorts, tachycardie, hypotensie, verminderde peristaltiek en loslaatpijn. Acuut zieke kinderen liggen vaak met opgetrokken benen. De pijn neemt meestal de eerste 24 tot 48 uur toe.

Definities

Op basis van klinisch onderscheiden we 3 vormen van pancreatitis ongeacht de oorzaak of het onderliggen lijden. Volgens de INSPPIRE (International Study Group of Pediatric Pancreatitis) zijn de definities van acute pancreatitis (AP), acute recidiverende pancreatitis (ARP) en chronische pancreatitis (CP) bij kinderen als volgt:

Acute pancreatitis (AP)

Acute pancreatitis wordt gedefinieerd door de aanwezigheid van ten minste twee van de volgende:

  • Buikpijn die past bij acute pancreatitis.
  • Serum amylase- of lipasewaarden die minstens drie keer de bovengrens van normaal zijn.
  • Beeldvormingsbevindingen (zoals echografie, MRI of CT) die consistent zijn met acute pancreatitis.

Acute recidiverende pancreatitis (ARP)

Acute recidiverende pancreatitis wordt gedefinieerd door:

  • Twee of meer afzonderlijke episodes van acute pancreatitis (elke episode moet voldoen aan de criteria voor AP).
  • Volledig herstel van symptomen (pijn) en normalisatie van pancreasenzym waarden (amylase en lipase) tussen de episodes.

Chronische pancreatitis (CP)

Chronische pancreatitis wordt gedefinieerd door:

  • Bewijs van chronische schade aan de pancreas, vastgesteld door:
  • Afwijkingen van de pancreasbuis zichtbaar op beeldvorming.
  • Veranderingen in het pancreasparenchym, zoals atrofie, fibrose of calcificaties.
  • Exocriene pancreasinsufficiëntie
  • Malabsorptie
  • Steatorroe
  • Verlaagd feces elastase-1

Endocriene pancreasinsufficiëntie, diabetes

  • EN
  • Een voorgeschiedenis van herhaalde acute pancreatitis of progressie van acute recidiverende pancreatitis naar blijvende pancreasschade.

Oorzaken van acute pancreatitis

De belangrijkste oorzaken van acute pancreatitis bij kinderen zijn galstenen en afwijkingen van de galwegen, medicatiegebruik, systeemziekten, trauma en infectie. In 23-30% van de gevallen wordt geen oorzaak gevonden. Een acuut recidiverende en chronische pancreatitis hebben dezelfde oorzaken, het risico op recidiverende episodes wordt echter groter bij bijvoorbeeld onderliggende anatomische aanlegstoornis, auto-immuun pancreatitis, hereditaire pancreatitis en metabole oorzaken.

Oorzaken pancreatitis:

Idiopathisch
Obstructief Galstenen, tumoren
Toxisch medicamenteus Zie tabel
Infectieus (<10%) Viraal: BMR, CMV, EBV, hepatitis AE, Coxsackie, echo, VZV, adeno, rota, parvo
Bacterieel: Salmonella, Campylobacter, Mycoplasma
Anatomische aanlegstoornis
Trauma Stomp buik trauma
Metabool (2-7%) Belangrijkste metabole oorzaken zijn hypercalciëmie, hypertriglyceridemie en diabetische ketoacidose
Genetisch Eerste uiting van hereditaire pancreatitis. Bekend mutaties zijn o.a. SPINK1, CFTR, PRSS1 en 2, CTRC en CLDN2.
Systemische ziekte SLE, HUS, CF, IBD, coeliakie
Endocrien Schildklierziekte, hypocortisolisme, hyperparathyreoïdie
Post ERCP
Tabel
Geneesmiddelen die acute pancreatitis kunnen veroorzaken:
Azathioprine!
L-asparaginase
Corticosteroïden
Cotrimoxazol
Furosemide
Methyldopa
Metronidazol
Nitrofurantoïne
Octreotide
Oestrogenen
Pentamidine
Sulfasalazine, mezalazine, olsalazine
Tetracycline
Valproïnezuur
De classificatie van door geneesmiddelen geïnduceerde pancreatitis (DIAP) werd uitgevoerd volgens de Badalov-methode. Geneesmiddelen werden ingedeeld in vier klassen op basis van de sterkte van bewijs uit casusrapporten:
Klasse I omvatte middelen met herhaalde pancreatitis na herintroductie (zonder verdere onderverdeling in subklassen in deze studie);
Klasse II vereiste minimaal 4 casusrapporten met een consistente latentieperiode (≥75% overeenstemming);
Klasse III omvatte middelen met minimaal 2 casusrapporten zonder consistente latentie of herhaalde uitdaging;
Klasse IV betrof middelen met slechts één casusrapport zonder herhaalde uitdaging. De classificatie was gebaseerd op literatuur tot 2019.
Drug Induced Pancreatitis Is the Leading Known Cause of First Attack Acute Pancreatitis in Children.
Abu-El-Haija M, Hornung L, Lin TK, et al.
Pancreatology 2020;20(6):1103-1108. doi:10.1016/j.pan.2020.07.008.

Behandeling en diagnostiek acute pancreatitis

Acute pancreatitis bij kinderen is een ernstige en potentieel levensbedreigende aandoening. Het acute risico van de ziekte is voornamelijk bepaald door de kans op een distributieve- en/of hypovolemische shock, systemic Inflammatory response Syndroom (SIRS) en multi-orgaanfalen als gevolg van de pancreatitis.

Het beloop laat zich moeilijk voorspellen. De vitale parameters en mate van multi-orgaanfalen geeft inzicht in ernst van AP. Er is echter onvoldoende bewijs voor specifieke prognostische factoren bij kinderen3. Bij volwassenen is de hartactie een belangrijk scorende factor voor het inschatten van de ernst. Daarnaast worden hoge leukocyten, laag calcium, hypoalbuminemie en hoog ureum genoemd als goede onafhankelijke voorspellers van de ernst.

Classificatie ernst (Clinical Report From the NASPGHAN Pancreas Committee 2017)
Mild Geen orgaan falen
Geen lokale of systemische complicaties
Meestal herstel < 1 week
Matig Voorbijgaand orgaan falen/dysfunctie (< 48 uur) OF
Lokale complicaties (necrose, vloeistof collecties)
Systemische complicaties (exacerbatie van co morbiditeit)
Ernstig Persisterend orgaan falen (single of multiple)

Overleg een acute pancreatitis altijd met kinderarts-MDL. Dit omdat prognose moeilijk is in te schatten en systemisch complicaties (zie hieronder) vaak optreden in de eerste 48 uur. Om dezelfde reden is er een indicatie voor laagdrempelige overplaatsing naar academisch centrum voor monitoring beloop.

Bij acute pancreatitis staat heftig pijn vaak op de voorgrond. Adequate pijnbestrijding is dan ook essentieel

Stap 1 Behandeling na stellen diagnose acute pancreatitis

  • Beoordeling en evaluatie volgens de APLS-richtlijnen
  • Monitoring en bewaking, strikte vochtbalans
  • Hyperhydratie 1,5 tot 2 keer de onderhoudssnelheid van intraveneuze vloeistoffen tenminste in de in de eerste 24 uur (voorkeur ringerslactaat). Het streven is naar een urineproductie van 1 tot 1,5 ml/kg/uur.
  • Adequate pijnbestrijding
  • Paracetamol
  • NSAIDS
  • Tramadol
  • Overleg lokale pijnspecialist
  • Antibiotica: Er is géén indicatie voor preventieve antibiotische therapie. Wel kan antibiotica op indicatie van vermoeden op ernstige systemische infectie in context van pancreatitis worden overwogen
  • Voeding: bij acute pancreatitis bij kinderen kan orale voeding vroeg worden gestart, zelfs bij systemische ontsteking, en hoeft niet te wachten tot de amylase- of lipasewaarden dalen. Als orale voeding binnen 72 uur energetisch niet voldoende is, wordt sondevoeding aanbevolen, waarbij zowel nasogastrische als naso-duodenale voeding mogelijk zijn. Elementaire en polymere formules zijn beide geschikt voor het behandelen van AP. Parenterale voeding wordt als tweede optie gebruikt als enterale voeding niet mogelijk is.

Complicatie acute pancreatitis

  • SIRS, shock, MOF
  • (Geïnfecteerde) necorotizerende pancreatitis
  • Abdominaal compartimentsyndroom
  • Acute abdominale bloedingen door vaatbeschadiging (zeldzaam (<1%)
  • Darm ischemie
  • Pseudocyste vorming (walled of necrosis) (zie ook: Pseudocyste)

Stap 2 aanvullende diagnostiek na stellen diagnose acute pancreatitis

  • Uitvragen medicatie met verhoogd risico op pancreatitis (zie tabel)
  • Uitvragen familieanamnese voor pancreatitis
  • Specifiek laboratoriumonderzoek
  • Bloedbeeld, differentiatie, CRP, (veneuze) bloedgas analyse, electrolyten, ureum en kreatinine
  • Lever integraal ASAT, ALAT, GGT, AF, Bilirubine totaal, GGT
  • Serum totaal triglyceriden
  • Serum calcium
  • Lactaat, PT, APTT bij circulatoire instabiliteit

Overweeg diagnostiek naar overige etiologie in geval van een eerdere episode met acute pancreatitis positieve familieanamnese of specifieke aanknopingspunten bij anamnese of lichamelijk onderzoek (zie stap 3 ARP).

  • Beeldvorming

Echo abdomen in acute fase gericht op aspect pancreas, galwegen/obstructie/stenen en lever, vrij vocht en cyste vorming

Als tijdens conservatieve behandeling er sprake is van achteruitgang van kliniek kan dit wijzen op complicaties waarvoor een CT of MRI van pancreas wordt aanbevolen. De optimale timing van de scan is ten minste 72-96 uur na het optreden van pancreatitis in een eerder stadium zijn complicaties vaak niet zichtbaar.

Stap 3 aanvullende diagnostiek bij acute recidiverende pancreatitis (ARP)

  • Uitbreiden van aanvullend onderzoek voor beoordelen etiologie: auto-immuun pancreatitis (IgG4/ANA), metabole basis diagnostiek, zweettest, coeliakie screening, uitsluiten schildklierpathologie, screening op IBD bv met calprotectine in de ontlasting.
  • Beeldvorming
  • MRCP gericht op anatomische en structurele variatie en afwijkingen van de pancreas
  • ERCP heeft eigenlijk geen diagnostische plek in de workup van pancreatitis. ERCP kan wel therapeutisch overwogen worden.
  • Endoscopische-echografie (EUS) eventueel combinatie met biopt van pancreas
  • Genetische diagnostiek gericht op hereditaire pancreatitis (pancreatitis gen panel)

De meest bij hereditaire pancreatitis betrokken genen zijn:

  • PRSS1; Dit gen codeert voor het enzym trypsinogeen, dat normaal gesproken inactief is totdat het in de darm wordt omgezet in trypsine.
  • SPINK1; Dit gen codeert voor een trypsineremmer en mutaties kunnen leiden tot chronische pancreatitis.
  • CFTR Van dit gen, dat ook betrokken is bij cystische fibrose, kunnen mutatie ook leiden tot pancreatitis, overweeg zweettest in geval van een CFTR-mutatie (CFTR gerelateerde ziekt CFTR-RD)
  • CTRC; Dit gen is betrokken bij de afbraak van trypsine en mutaties hierin kunnen de kans op pancreatitis verhogen.

Verschillende genetische laboratoria in Nederland bieden gen panels aan voor genoom diagnostiek bij verdenking op een hereditaire pancreatitis.

Follow up chronische pancreatitis (CP)

CP is de aandoening waarbij als gevolg van acute (recidiverende) pancreatitis structurele en functionele blijvende beschadiging is ontstaan in de pancreas. De structurele beschadigingen, met name van de ductus pancreaticus, kunnen op zichzelf weer aanleiding geven tot nieuwe pancreatitisaanvallen. Ook kunnen zich obstruerende pancreasstenen en cysten vormen. Voor deze structurele beschadigingen en de complicaties hiervan kan soms een therapeutische interventie, bijvoorbeeld met ERCP, noodzakelijk zijn. In uitzonderlijke gevallen is een chirurgische behandeling een overweging.

Bij chronische pancreatitis is er vaak sprake van exocriene pancreasinsufficiëntie, wat de noodzaak kan geven voor pancreasenzymbehandeling en vitamine ADEK-suppletie.

In sommige gevallen van CP kan ook de endocriene insulineproductie verslechteren. Daarom wordt aangeraden om HbA1c te vervolgen of een glucosetolerantietest te overwegen bij patiënten met CP.

Pancreasenzym behandeling (bron kinderformularium)

1 jaar tot 4 jaar

2000-4000 U lipase per gram vetinname, max. 10.000 U lipase per kg/dag

Dosering titreren op vetresorptie-coëfficiënt en klachtenpatroon (Let op maximum dosering).

≥ 4 jaar

Start met 500 U lipase per kg lich.gewicht per maaltijd. Max:

1000-2500 U lipase per kg lich.gewicht per maaltijd

10.000 U lipase per kg lich.gewicht per dag of

2000-4000 U lipase per gram vetinname bij alle maaltijden, snacks en drinken of

Dosering wordt verder getitreerd op symptomen, klachtenpatroon en groei.

Overweeg zo nodig bepaling vetresorptie-coëfficiënt m.b.v. 72 uurs feces vetbalansmeting

Specifieke ziektebeelden pancreas

Auto-immuun pancreatitis bij kinderen

Auto-immune pancreatitis bij kinderen (P-AIP) is een zeldzame vorm van pancreatitis bij kinderen. Deze wordt gekarakteriseerd door pancreatische parenchymale veranderingen, waaronder infiltraten van lymfoplasmacytische en/of neutrofiele cellen en/of fibrose van het parenchym. In sommige gevallen is P-AIP IgG4 gemedieerd of onderdeel van een spectrum van IgG4 medieerde ziekten. Een kenmerk van de ziekte is de snelle klinische respons op steroïden.

Klinische presentatie

Symptomen van auto-immuun pancreatitis (AIP) bij kinderen omvatten doorgaans buikpijn en obstructieve geelzucht. Andere symptomen kunnen gewichtsverlies, jeuk en hyperglykemie zijn. Op het moment van diagnose is erbij ongeveer de helft van de kinderen sprake van een verhoogd amylase of lipase.

Diagnostiek

De diagnose van auto-immune pancreatitis (AIP) bij kinderen wordt gesteld op basis van een combinatie van klinische, serologische, radiologische en histologische bevindingen, waarbij beeldvorming en klinische presentatie doorgaans leidend zijn.

Beeldvormende onderzoeken tonen vaak diffuse of focale vergroting van de pancreas, onregelmatigheid van de hoofdpancreasgang en stricturen van de gemeenschappelijke galgang. Bij echografie wordt in 83% van de gevallen hypodensiteit en vergroting van de pancreas gezien, vaak gepaard met galwegafwijkingen. Bij verdenking op AIP op basis van kliniek of echografische bevindingen wordt MRI/MRCP geadviseerd voor verdere diagnostiek.

Hoewel serum-IgG4 een belangrijke diagnostische marker is bij volwassenen, is deze slechts in 22% van de gevallen verhoogd bij kinderen.

Histologisch gezien zijn lymfoplasmacytaire infiltratie, pancreasfibrose en ductale granulocyteninfiltratie kenmerkend, maar vanwege het invasieve onderzoek (endo-echografie met pancreasbiopt) wordt histopathologisch onderzoek alleen bij twijfelgevallen aanbevolen.

Behandeling

Corticosteroïden, zoals prednison, worden aanbevolen als eerstelijnsbehandeling voor kinderen met P-AIP. Het is essentieel om de behandelrespons zorgvuldig te monitoren, zowel op basis van klinische verbeteringen, zoals vermindering van buikpijn, als via beeldvorming. Hoewel sommige patiënten spontaan kunnen herstellen, verbeteren de meeste symptomen met steroïden. Bij een terugval kan een hernieuwde kuur met prednison worden ingezet, of kan onderhoudsbehandeling met een immunosuppressivum zoals bijvoorbeeld azathioprine worden overwogen.

Andere orgaan betrokkenheid

Kinderen met P-AIP lopen een verhoogd risico op andere auto-immuunziekten, zoals de ziekte van Crohn of coeliakie, en het is belangrijk deze uit te sluiten bij patiënten met suggestieve symptomen.

Lange termijnuitkomsten

Het natuurlijkbeloop van P-AIP is nog niet goed begrepen. Ongeveer 25% van de patiënten ontwikkelt een recidief Een klein percentage ontwikkelt exocriene pancreasinsufficiëntie of diabetes. Het is van essentieel belang om kinderen met P-AIP regelmatig te monitoren, zowel tijdens de kinderjaren als tijdens de overgang naar de volwassenheid, om lange termijncomplicaties tijdig op te sporen.

Autoimmune Pancreatitis in Children: Characteristic Features, Diagnosis, and Management.
Scheers I, Palermo JJ, Freedman S, et al.
The American Journal of Gastroenterology. 2017;112(10):1604-1611. doi:10.1038/ajg.2017.85.
Autoimmune Pancreatitis and Ulcerative Rectocolitis in an Adolescent.
Cousin E, Cousin I, Aziz K, Chailloux P, Breton E.
Pediatrics. 2018;141(Suppl 5):S456-S461. doi:10.1542/peds.2016-0765.
Pediatric Autoimmune Pancreatitis: A Single-Center Retrospective Case Series.
Becker EC, Kumar R, Altaf A, et al.
Pancreas. 2023;52(2):e144-e150. doi:10.1097/MPA.0000000000002224.
A Better Understanding of Pediatric Autoimmune Pancreatitis: Over 13 Years of Experience.
García Tirado D, Molera Busoms C, Álvarez Beltrán M, et al.
Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2023;76(5):640-645. doi:10.1097/MPG.0000000000003732.
Autoimmune Pancreatitis in Children: A Single Centre Experience in Diagnosis, Management and Long Term Follow Up.
Lee HM, Deheragoda M, Harrison P, et al.
Pancreatology : Official Journal of the International Association of Pancreatology (IAP) … [Et Al.]. 2019;19(1):169-176. doi:10.1016/j.pan.2018.11.004.
Autoimmune Pancreatitis: From Pathogenesis to Treatment.
Nista EC, De Lucia SS, Manilla V, et al.
International Journal of Molecular Sciences. 2022;23(20):12667. doi:10.3390/ijms232012667.

Anatomische varianten pancreas geassocieerd met pancreatitis

Anatomische varianten die geassocieerd zijn met pancreatitis bij kinderen omvatten:

  • Pancreas divisum: De meest prevalente congenitale variatie van de pancreas, gekenmerkt door het uitblijven van fusie tussen het dorsale en ventrale pancreaskanaal, die kan resulterend in een functionele obstructie van de pancreas drainage en een verhoogde predispositie voor pancreatitis.
  • Pancreas annulare: Een zeldzame aandoening waarbij een ring van pancreasweefsel het duodenum omsluit, wat kan leiden tot duodenale obstructie en secundaire pancreatitis.
  • Choledochuscysten: Congenitale dilataties van de ductus choledochus die predisponeren tot galstase, cholangitis en pancreatitis, met name types I en IV-A choledochus cysten, die vaak in verband worden gebracht met pancreas betrokkenheid.
  • Heterotope pancreas: Ectopisch pancreasweefsel buiten de normale anatomische locatie, dat ontstoken kan raken en een pancreatitis kan veroorzaken.
Pancreas Divisum in Pediatric Acute Recurrent and Chronic Pancreatitis: Report From INSPPIRE. Lin TK, Abu-El-Haija M, Nathan JD, et al. Journal of Clinical Gastroenterology. 2019;53(6):e232-e238. doi:10.1097/MCG.0000000000001063.
Pancreatitis in the Developmentally Anomalous Pancreas.
Wood CG, Lopes Vendrami C, Craig E, Mittal PK, Miller FH.
Abdominal Radiology (New York). 2020;45(5):1316-1323. doi:10.1007/s00261-019-02197-8.
Acute Pancreatitis Complicating Choledochal Cysts in Children.
Muthucumaru M, Ljuhar D, Panabokke G, et al.
Journal of Paediatrics and Child Health. 2017;53(3):291-294. doi:10.1111/jpc.13380.
Separate Pancreatic Ducts Draining Into a Type IV Choledochal Cyst: Simultaneous Anatomical Variants in a Child Suffering From Cholelithiasis and Acute Pancreatitis.
Cicero G, Blandino A, Ascenti G, Mazziotti S.
Surgical and Radiologic Anatomy : SRA. 2020;42(4):449-452. doi:10.1007/s00276-019-02377-7.

Traumatisch pancreas letsel

Oorzaken van pancreasletsel bij kinderen zijn voornamelijk te wijten aan stomp buikletsel, met veelvoorkomende mechanismen zoals verwondingen aan het fietsstuur, vallen en motorvoertuigongevallen.

Behandeling van pancreasletsel bij kinderen is afhankelijk van de ernst van het letsel, dat vaak wordt geclassificeerd met behulp van het American Association for the Surgery of Trauma (AAST)-classificatiesysteem.

https://www.aast.org/resources-detail/injury-scoring-scale#pancreas

Niet-operatieve behandeling heeft over het algemeen de voorkeur voor de meeste gevallen, met name voor letsels van lage graad (AAST-graden I en II).

Deze aanpak omvat ondersteunende zorg met nasogastrische decompressie, voeding via duodenumsonde of totale parenterale voeding (TPV) en nauwlettend toezicht op klinische en biochemische parameters. Voor letsels van hogere graad (AAST-graden III en IV) kan Niet-operatieve behandeling nog steeds effectief zijn, maar kan aanvullende interventies vereisen, zoals percutane drainage of endoscopische procedures voor complicaties zoals pseudocysten.

Chirurgische interventie is gereserveerd voor gevallen met hemodynamische instabiliteit, geassocieerd hol orgaan letsel of falen van conservatief management. Procedures kunnen zijn distale pancreatectomie voor distale ductale verwondingen of interne drainage voor pseudocysten.

Pancreas pseudocyste

Een pancreaspseudocyste is een vloeistofcollectie die ontstaat vanuit de pancreas en peri-pancreatisch weefsels, meestal als complicatie van acute of chronische pancreatitis, trauma, of obstructie van de pancreasgang. De diagnose van een pseudocyste wordt gesteld wanneer een vloeistofcollectie langer dan 4 weken persisteert en omgeven is door een goed gedefinieerde, niet-geëpithelialiseerde wand.

Deze pseudocysten bevatten amylase-rijke vloeistof en onderscheiden zich van andere pancreasvloeistofcollecties door hun volwassen, ingekapselde wand en het ontbreken van epitheliale bekleding.

Pancreaspseudocysten vereisen behandeling wanneer ze symptomatisch of gecompliceerd zijn in het kader van pancreatitis of pancreastrauma. Indicaties voor interventie zijn aanhoudende symptomen zoals buikpijn, obstructie van de maaguitgang, galwegobstructie of infectie van de pseudocyste. Daarnaast zijn snelgroeiende pseudocysten of cysten die aanzienlijke klachten of complicaties zoals bloedingen veroorzaken, ook indicaties voor behandeling. Endoscopische drainage is de voorkeursbehandeling, met percutane of chirurgische opties als alternatieven indien noodzakelijk.