Hoofdstuk 14 – Ingestie corpus alienum of etsende middelen

Hoofdstuk 14

Ingestie corpus alienum of etsende middelen

Lissy de Ridder en Cathelijne van der Feen

Ingestie corpus alienum

Richtlijn: Startpagina – Ingestie corpus alienum bij kinderen – Richtlijn – Richtlijnendatabase

Inleiding

Een voorwerp dat wordt ingeslikt terwijl het niet bedoeld is voor consumptie, noemt men een corpus alienum (CA). Ongeveer 80% van alle ingesties van CA btreft jonge kinderen, merendeels tussen de leeftijd van 6 maanden en 3 jaar, meer jongens dan meisjes. Een andere risicogroep wordt gevormd door kinderen met een verstandelijke beperking. Overigens wordt geschat dat zo’n 40% van de ingesties onopgemerkt blijft. Bij kinderen is de ingestie van een CA vrijwel altijd accidenteel. De overgrote meerderheid van de CA passeert het maagdarmkanaal zonder problemen. In 10 tot 20% van de gevallen moet het CA echter endoscopisch worden verwijderd, in 1% moet dit chirurgisch verwijderd. Als voedsel blijft steken in de slokdarm (voedselimpactie), is er meestal een onderliggende oorzaak, zoals geopereerde slokdarmatresie, eosinofiele oesofagitis of een peptische stenose.

Klinische bevindingen

De symptomen zijn afhankelijk van de aard van het CA en van de plaats waar het blijft steken. Een CA in de farynx of de trachea geeft meestal respiratoire klachten: dyspneu, stridor, hoesten, heesheid, kokhalzen, cyanose of piepen, danwel een retrofaryngeale of retrosternale pijn. Een CA in de slokdarm geeft bij ongeveer de helft van de kinderen geen klachten; bij de andere helft vindt men retrosternale pijn, moeite of pijn bij slikken, braken, speekselvloed, voedselweigering en luchtwegklachten. Een CA in de maag geeft zelden klachten; vooral bij obstructie van de pylorus kunnen voedselweigering, buikpijn, braken en retrosternale pijn optreden. Ook verderop in het maag-darmkanaal geeft een CA zelden klachten.

Diagnostiek

Bij verdenking op een CA worden, onafhankelijk van de aard ervan, om te beginnen een thoraxfoto en een BOZ gemaakt. Wanneer ondanks sterke verdenking op ingestie het voorwerp niet te zien is op de voor-achterwaartse (AP) foto, wordt ook een laterale thoraxfoto gemaakt. Als onduidelijk is of een voorwerp voldoende radio-opaak is, kan een röntgenopname van eenzelfde voorwerp soms duidelijkheid brengen. Als twijfel blijft bestaan, kan de thoraxfoto worden herhaald na ingestie van contrastmiddel, zodat het CA als een uitsparing in het contrast zichtbaar is. Vanwege het risico van aspiratie kan dat beter niet worden gedaan als het kind klachten heeft van kwijlen of dysfagie. In dergelijke gevallen kan beter direct worden overgegaan tot endoscopische inspectie. Als een batterij of scherp voorwerp waarschijnlijk langer dan 12 uur in de slokdarm is blijven steken, is CT of MRI aan te raden om uit te sluiten dat er een fistel naar aorta, ander groot vat, of trachea is ontstaan. Dan is veilige endoscopische verwijdering immers risicovol en moet operatie worden overwogen.

Behandeling

Het beleid na ingestie van een CA hangt in de eerste plaats af van de te verwachten complicaties, die vooral worden bepaald door de plaats waar het blijft steken, de klachten en de aard van het voorwerp (zie stroomdiagram1).

Hypofarynx en trachea.

Als het CA op de thoraxfoto wordt afgebeeld boven de aanhechting van de clavicula, dus ter hoogte van orofarynx, hypofarynx of proximale trachea, is verwijzing naar de kno-arts nodig, die het CA met een flexibele endoscoop kan verwijderen. Als er geen klachten zijn, kan de ingreep worden uitgesteld tot de volgende werkdag; bij klachten moet het voorwerp direct worden verwijderd. Dit geldt niet voor een batterij, meerdere magneten of scherpe en lange voorwerpen.

Slokdarm.

Een CA in de slokdarm dat klachten geeft passend bij een voorwerp in de slokdarm (zoals kwijlen, pijn achter het sternum), moet direct endoscopisch worden verwijderd, onafhankelijk van de aard of de precieze lokalisatie. Andere redenen voor directe verwijdering zijn batterijen, scherpe voorwerpen en lange en brede objecten (langer dan 6 cm en/of dikker dan 2,5 cm). Scherpe voorwerpen perforeren gemakkelijk, grote voorwerpen passeren zelden spontaan en geven bovendien het risico dat ze in het ileocecale gebied opnieuw blijven steken.

Batterijen. Na ingestie van een knoopcelbatterij kan de slokdarm binnen 2 uur ernstige slijmvliesschade oplopen, met als risico perforatie, tracheo-oesofageale fistel, slokdarmstrictuur, mediastinitis en zelfs massale bloeding door fistelvorming naar de aorta of een andere grote arterie. Hoewel batterijen de eerste uren nog spontaan kunnen passeren, heeft na 10 uur zo’n 40% van de kinderen ernstige slijmvliesschade. De schade door batterijen wordt veroorzaakt door een combinatie van elektrochemische schade, lekkage van de batterij inhoud en druknecrose. De elektrochemische schade ontstaat door de elektrische stroom die wordt gegenereerd door contact van de batterij met het vochtige slijmvlies. Door het hogere voltage veroorzaken lithiumbatterijen sneller schade dan alkalinebatterijen. In dierproeven geven lithiumbatterijen al na 15 min necrose van de slokdarm en binnen 2 à 8 uur ulceratie. Batterijen bevatten alkalische stoffen, waaronder natrium- en kaliumhydroxide, die zelf ook ischemische schade kunnen veroorzaken. De toxische bestanddelen mangaan, lithium, kwik, nikkel, ijzer en cadmium kunnen verder weliswaar tot hogere bloedspiegels leiden, maar klinische vergiftigingsverschijnselen zijn nooit beschreven. Uit in vitro en in vivo dieren studies is gebleken dat in een vroege fase honing toedienen schade van de slokdarm beperkt. In de wachttijd tot scopie kan er honing worden gegeven bij kinderen ouder dan 1 jaar, zonder allergie voor honing, 5-10 ml.

Een cilindrische batterij in de slokdarm moet verwijderd worden binnen 24 uur ongeacht symptomen.

Andere voorwerpen. Of een CA in de slokdarm (anders dan een batterij) bij een kind zonder klachten direct moet worden verwijderd, is nog steeds onderwerp van discussie. Munten in de distale slokdarm passeren in de eerste 24 uur vaker alsnog spontaan dan munten die hogerop zijn blijven steken; spontane passage komt vaker voor bij oudere kinderen. Bij asymptomatische patiënten kan 24 uur worden afgewacht. Bij een expectatief beleid van meer dan 24 uur treden duidelijk meer complicaties op, zodat endoscopische verwijdering dan aan te raden is om dit te voorkomen.

Voedsel. Bij voedselimpactie maakt (de verdenking op) het onderliggend lijden endoscopie meestal onvermijdelijk.

Maag

Ook hier hangt het beleid af van de symptomen en de aard van het CA. Bij klachten, passend bij een slokdarm in de slokdarm, moet het voorwerp altijd endoscopisch worden verwijderd. Verder kan worden afgewacht, tenzij het een voorwerp betreft dat langer dan 6 en/of breder dan 2,5 cm is, en tenzij het meerdere magneetjes betreft (of een magneet plus een ander metalen voorwerp), omdat daarbij een grote kans op druknecrose en perforatie bestaat als het slijmvlies tussen de magneetjes, of de magneet en het andere metalen voorwerp, klem komt te zitten. Voorwerpen in de maag passeren vrijwel altijd spontaan en ongecompliceerd binnen 1 tot 2 weken. Het kind kan naar huis worden gestuurd met het advies aan de ouders om de ontlasting te inspecteren en bij symptomen als buikpijn, koorts, braken, hematemesis en melena direct contact op de nemen. Als het voorwerp na 2-4 weken niet in de ontlasting is teruggevonden, is het advies een nieuwe x-BOZ te maken. In ca 65% van de gevallen blijkt het CA dan alsnog verdwenen te zijn. Mocht het CA zich toch nog in de maag bevinden, is er een indicatie om het CA endoscopisch te verwijderen.

Batterijen. Knoopcelbatterijen en cilindrische batterijen kunnen in de maag slijmvliesschade veroorzaken door mechanische druk, lekkage of elektrische erosie. Er bestaat discussie over het te voeren beleid, vooral omdat het risico op schade in de maag laag is. Wanneer de batterij zich in de maag bevindt is het advies de x-BOZ na 1-2 weken te herhalen. Indien de batterij nog aanwezig is zal hij door middel van een scopie verwijderd moeten worden .

Scherpe voorwerpen. Ook hierover is discussie. Aanvankelijk werd gesteld dat het perforatierisico 35% was, maar waarschijnlijk is het niet hoger dan 4%. Endoscopische verwijdering is bovendien niet zonder risico voor de slokdarm. Het lijkt redelijk om voor scherpe voorwerpen hetzelfde beleid aan te houden als voor andere voorwerpen: 2-4 weken afwachten.

Meerdere magneten. De afgelopen jaren is er een toename van ingestie van meerdere magneten en hiermee ook een toename van complicaties. Het advies is bij ingestie van meerdere magneten zo snel mogelijk, maar te streven naar in ieder geval te streven naar binnen 6 uur, magneten te verwijderen uit de maag voordat ze passeren naar de darm.

Dunne en dikke darm

Als een CA eenmaal de pylorus is gepasseerd, is de kans op complicaties klein. Het kind kan dus ook naar huis worden gestuurd met het advies aan de ouders om de ontlasting te inspecteren en bij symptomen als buikpijn, koorts, braken en melena direct contact op de nemen. Ook hierbij is herhaling van de BOZ na 2-4 weken nuttig, maar als het CA zich in die tijd naar distaal heeft verplaatst, is geen actie nodig: ook dan kan het nog spontaan worden uitgepoept. Als het meerdere magneten betreft, is het extra belangrijk dat ze niet op één plaats blijven hangen; als een stuk darmwand tussen twee magneten beklemd raakt, ontstaat gemakkelijk druknecrose en eventueel perforatie. Gezien dit risico is het advies de progressie van meerdere magneten te monitoren. Wanneer er geen progressie is overwegen de chirurg in consult te vragen of wanneer in het colon een coloscopie te verrichten.

Ingestie etsende middelen

Inleiding

De ingestie van etsende ( caustische) sterke logen en zuren kan ernstige chemische verbranding van slokdarm en maag tot gevolg hebben, soms leidend tot perforatie met mediastinitis en peritonitis. In de herstelfase kan littekenvorming stenosering van slokdarm en maag veroorzaken. De littekenvorming verhoogt de kans op slokdarmcarcinoom. Bij kinderen is de ingestie bijna altijd accidenteel; meestal gaat het om kleine hoeveelheden. Accidentele ingestie komt vooral voor bij peuters en kleuters. Bij adolescenten komt intentionele ingestie voor in het kader van een zelfmoordpoging; daarbij gaat het vaak om grotere hoeveelheden.

Gevolgen van ingestie

Of een product schade veroorzaakt, hangt af van pH, viscositeit en hoeveelheid van het ingenomen middel. Tabel 1 geeft een overzicht van de meest betrokken producten. Logen worden vaker geslikt dan zuren; ze veroorzaken bovendien ernstiger schade.

Logen

Vooral sterke logen, met een pH boven 11, tasten de mucosa snel aan en dringen diep door in de weefsels. Daardoor kunnen ze uitgebreide slijmvliesnecrose geven (‘liquefaction necrosis’) en soms ook perforatie. Logen in korrel- of capsulevorm blijven vaak hangen in het smalste gedeelte van de slokdarm, waar ze dan ernstige schade veroorzaken. Logen met een pH lager dan 11 geven vrijwel nooit ernstige schade. Natriumhypochloriet (bleekwater) zorgt voor de meeste accidentele ingesties bij kinderen. Het middel is in vrijwel elk huishouden aanwezig en wordt veelvuldig gebruikt bij de schoonmaak. Omdat de pH niet erg hoog is (tussen 7,5 en 11), leidt de ingestie ervan zelden tot complicaties. Dit geldt niet voor zeer geconcentreerde (industriële) bleekmiddelen en voor combinaties met andere middelen.

Zuren

Verbrandingen door sterke zuren, met een pH onder 2, zijn minder diep dan die door logen omdat de erdoor veroorzaakte coagulatienecrose de diepere lagen enigszins beschermt. Zuren hebben in het algemeen een lagere viscositeit dan logen, waardoor de passage naar de maag sneller verloopt; daardoor bevinden de laesies zich meestal vooral prepylorisch en niet zozeer in de slokdarm.

Hoeveelheid

Er is een duidelijke relatie tussen de ingenomen hoeveelheid en de erdoor veroorzaakte schade. Behalve bij intentionele ingestie van caustische middelen is echter zelden bekend hoeveel loog of zuur het kind heeft gedronken. Bij jonge kinderen is zelfs vaak niet zeker of het inderdaad van het product heeft gedronken. Omdat men niet het risico kan lopen schade aan slokdarm of maag te missen, wat ernstige consequenties kan hebben, moet men erbij elke verdenking van uitgaan dat het kind het middel inderdaad heeft ingenomen.

Tabel 1.

De belangrijkste etsende middelen

CATEGORIE PRODUCTEN

Logen Geconcentreerde ammoniak

Gootsteenontstoppers

Ovenreinigers

Sommige allesreinigers

Vaatwasmiddelen

Verfafbijtmiddelen

Verfreinigers

Wasmiddelen

Zuren Accuzuur

Azijnzuur (azijnessence)

Fotochemicaliën

Koffiezetapparaatontkalkers

Oxaalzuur

Soldeervloeistoffen

Toiletreinigers

Klinische bevindingen

De ingestie van caustische middelen geeft meestal vrij kenmerkende symptomen, zoals heftige pijn in mond-keelholte, retrosternaal of abdominaal, dysfagie of odynofagie, voedselweigering, speekselvloed en (bloed)braken. Luchtwegklachten als heesheid, stridor, hoesten en dyspneu komen vooral voor na de ingestie van zuren; door de vieze smaak krijgen de kinderen kokhalsneiging, verslikken ze zich of proberen ze het middel uit te spugen. Perforatie van de slokdarm veroorzaakt hevige pijn, koorts en eventueel shock. Perforatie kan tot meer dan 24 uur na de inname van een sterk loog optreden. Ook zonder dat het kind duidelijke klachten aangeeft, kunnen ernstige etsingen in slokdarm en maag aanwezig zijn. Bovendien sluit de afwezigheid van laesies in de mond-keelholte het bestaan van ernstige laesies in slokdarm of maag niet uit. In het algemeen kan echter worden gezegd dat de kans op schade gerelateerd is aan de ernst van de klachten.

Diagnostiek

Als de ouders de ingestie van een potentieel etsend product melden, moet aan hen worden gevraagd om de verpakking van het product mee te brengen naar het ziekenhuis. Als bekend is welk middel is ingenomen, kan worden overlegd met het nationaal vergiftigingeninformatiecentrum van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne ( www.vergiftigingen.info) over samenstelling, zuurgraad, toxische eigenschappen en te nemen maatregelen. Ook de fabrikant, waarvan het informatienummer vaak op het etiket is te vinden, kan daarbij behulpzaam zijn. Als bij een kind zonder klachten en zonder orofaryngeale afwijkingen gerede twijfel bestaat over de ingestie, is afwachten gerechtvaardigd. Eventueel wordt het kind een paar uur in observatie gehouden. Als zich in de 2 maanden erna alsnog klachten voordoen, kan men het beste slokdarm-maagfoto’s laten maken. Anamnese en lichamelijk onderzoek zijn echter meestal onvoldoende informatief. Daarom is bij inname van een etsend middel in principe endoscopie geïndiceerd, eventueel voorafgegaan door inspectie van farynx en hypofarynx door de kno-arts. Dat geldt zeker als de pH van het product lager is dan 2 of hoger dan 11. Bij intentionele ingestie is de ingenomen hoeveelheid van het caustische middel meestal aanzienlijk groter, zodat endoscopie daarbij altijd geïndiceerd is. Omdat de schade in de eerste uren nog niet te beoordelen is, wordt het onderzoek bij voorkeur tussen 12 en 48 uur na ingestie uitgevoerd. Alleen bij luchtwegklachten is haast geboden; oedeemvorming in de luchtwegen kan snel tot levensbedreigende ademhalingsproblemen leiden. Daarom moet bij heesheid en dyspneu overleg plaatsvinden met kno-arts, anesthesist en eventueel kinderintensivist. Contra-indicaties voor endoscopie zijn vermoeden van perforatie en derdegraadsverbranding van hypofarynx en epiglottis. Bij de endoscopie worden verbrandingsgraad (Tabel 2) en uitgebreidheid van de laesies vastgelegd.

Behandeling

Bij sterke verdenking op ingestie wordt het kind opgenomen ter observatie, waarbij vooral wordt gelet op tekenen van perforatie en sepsis. Braken moet worden voorkomen; het product kan dan nogmaals de slokdarm beschadigen of in de luchtwegen komen. Omdat de schade al direct na ingestie optreedt, heeft het geen zin om het kind te laten drinken met het doel het product te verdunnen of te neutraliseren. Het kind wordt nuchter gehouden tot de diagnostische endoscopie. Pas daarna kan een neus-maagsonde worden geplaatst, omdat blind plaatsen ervan perforatie kan veroorzaken. Als de bij endoscopie gevonden afwijkingen zich beperken tot graad I of IIA, is geen verdere behandeling nodig. Bij afwijkingen van graad IIB en III is de kans op stenosering van de slokdarm door littekenweefsel groot. Tijdens de endoscopie wordt dan een neus-maagsonde geplaatst, die gedurende 6 tot 8 weken in situ moet blijven. Zo kunnen verklevingen worden voorkomen. De patiënt kan daarbij zelf eten. Bij verbranding graad III wordt vanwege de kans op perforatie het beleid samen met de kinderchirurg bepaald. Drie weken na de ingestie worden slokdarm-maagfoto’s gemaakt voor beoordeling van de doorgankelijkheid van de slokdarm.

Bij ulceraties in het antrum bestaat het risico van stenosering van het pylorus kanaal. Deze kan mogelijk worden voorkomen door plaatsing van een transpylorische siliconen stent. Medicatie wordt in principe niet voorgeschreven. Hoewel soms PPI worden geadviseerd, is nooit aangetoond dat zij de slokdarmschade kunnen beperken. Ook corticosteroïden voorkomen strictuurvorming van de slokdarm niet. De toediening van antibiotica is alleen geïndiceerd bij bewezen infectie.

Tabel 2:

Endoscopische classificatie van letsel door etsing van de slokdarm

GRAAD BEVINDINGEN

0 Normale mucosa

I Oppervlakkige hyperemie en oedeem

IIA Lineaire erosies, blaren, hyperemie en ulcera

IIB Diepe ulceraties of necrose, niet circulair; pseudomembranen

III Diepe ulceraties met necrose, circulair; eventueel perforatie

Prognose

De frequentste en ernstigste late complicatie van chemische slokdarmverbranding, 3 tot 8 weken na ingestie van het etsende middel, is stenosering van de slokdarm. Bij slokdarmverbranding van graad IIB en III is langdurige follow-up geïndiceerd. Soms zijn herhaalde dilataties nodig, of zelfs chirurgische resectie en anastomosering. Ook antrum en pylorus kunnen strictureren, waarbij resectie van het vernauwde segment nodig kan zijn. Het littekenweefsel verhoogt de kans op plaveiselcelcarcinoom tot tussen 2 en 30%; maligne ontaarding treedt gemiddeld 30 tot 40 jaar na de verbranding op.

Literatuur

Contini S, Scarpignato C. Caustic injury of the upper gastrointestinal tract: a comprehensive review. World J Gastroenterol 2013;19:3918-30.

Kay M, Wyllie R. Caustic ingestions in children. Curr Opin Pediatr 2009;21:651-4.

Ridder L de, Groeneweg M. Accidentele ingestie van een etsend middel op de kinderleeftijd: is endoscopie altijd nodig? Praktische Pediatrie 2010;2:112-5.

Riffat F, Cheng A. Pediatric caustic ingestion: 50 consecutive cases and a review of the literature. Dis Esophagus 2009;22:89-94.

Ullman I, Mutaf O. A critique of systemic steroids in the management of caustic esophageal burns in children. Eur J Pediatr 1998;82:71-4.

Wijburg FA, Heymans HSA, Urbanus NAM. Caustic esophageal lesions in childhood: prevention of stricture formation. J Pediatr Surg 1989;24:171-3.

Wright CC, Closson FT. Updates in pediatric gastrointestinal foreign bodies. Pediatr Clin North Am 2013;60:1221-39

Krom H, Schuppen J van, Elshout G, Feen C van der, Hellingman C, Jonge R de, Kindermann A, Smit M, Venmans L, Tabber M, Ingestie van corpora aliena bij kinderen van 0-18 jaar Nieuwe Nederlandse richtlijn. Praktische Pediatrie Imago juni 2020

Richtlijn: Startpagina – Ingestie corpus alienum bij kinderen – Richtlijn – Richtlijnendatabase