Hoofdstuk 9 – Peri-anale klachten
Hoofdstuk 9
PERIANALE KLACHTEN
Pim Sloots en Marjolein van Waas
Inleiding
Perianale klachten komen regelmatig bij kinderen voor. Perianale klachten en ziektebeelden kunnen aangeboren zijn. De verworven aandoeningen staan beschreven in dit hoofdstuk en bestaan doorgaans uit fissura ani, abces en fistula ani, hemorroiden, rectumprolaps, solitair rectumulcus en pruritus ani. Een sinus pilonidalis zal kort worden besproken, echter dit is geen aandoening uitgaande van de darm. De problemen kunnen zich op alle leeftijden voordoen, maar niet elke aandoening komt op elke leeftijd even vaak voor.
Fissura ani
Fissura ani is een mucosadefect door het epitheel en het oppervlakkige
weefsel van het distale deel van het anale kanaal (anoderm). 90% van de fissuren zijn gelokaliseerd in de posterieure middellijn; ze kunnen zowel lineair als circulair verlopen. Men onderscheidt primaire fissuren, die niet zijn veroorzaakt door een onderliggende
aandoening, en secundaire fissuren, bijvoorbeeld als uiting van transmurale
ontsteking bij de ziekte van Crohn.
Pathofysiologie. Overrekking van de anodermis, bijvoorbeeld na de passage
van harde ontlasting, kan een acute fissuur veroorzaken. Dit is meestal pijnlijk
en kan leiden tot ophoudgedrag, waardoor een vicieuze cirkel kan ontstaan.
Hypertoniciteit van de anussfincter zelf kan zowel de oorzaak als het gevolg
zijn van fissuren. De fissuren bij de ziekte van Crohn ontstaan door verhoogde
kwetsbaarheid van het ontstoken weefsel. Ook hypoperfusie van het perianale
gebied kan een rol spelen; dat leidt tot slechtere wondgenezing.
Klinische bevindingen. Fissuren veroorzaken pijn tijdens en na de defecatie.
Ze zijn bij kinderen onder de twee jaar de meest voorkomende oorzaak van rectaal
bloedverlies. Het bloed zit dan op de ontlasting of wordt bij het afvegen van de
billen op het toiletpapier aangetroffen. Meestal ziet men bij lichamelijk onderzoek
een oppervlakkige fissuur. Als de fissuur langer bestaan kan er een verdikking ontstaan, een sentinel tag. Chronische fissuren buiten de midline doen denken aan de ziekte van Crohn, zeker in combinatie met skin tags. Grote fissuren in combinatie met blauwe plekken en andere verdachte bevindingen zijn suggestief voor toegebracht letsel: kindermishandeling of seksueel misbruik.
Rectaal toucher is te pijnlijk door oprekking van de fissuur en wordt dan ook achterwege gelaten.
Diagnostiek. De diagnose wordt gesteld op anamnese en lichamelijk onderzoek.
Endoscopisch onderzoek levert geen bijdrage aan de diagnose, maar
kan nodig zijn als wordt gedacht aan de ziekte van Crohn.
Behandeling. Meestal kan men volstaan met laxeren, zodat het kind niet meer
hoeft te persen bij de defecatie, reductie van de anale hypertoniciteit en goede
hygiëne ter bevordering van de wondgenezing. De sfincterspanning kan worden
verlaagd en de genezing versneld door lokale behandeling met isosorbidedinitraat vaselinecreme 1% 4 daags of diltiazem vaseline zalf 2% 2 maal daags. De behandeling wordt zes weken gecontinueerd voor een verbetering. In minder dan 5% van de gevallen blijft de fissuur
bestaan ondanks optimale behandeling. Dan kan lokale injectie van botulinetoxine
of een laterale interne sfincterotomie alsnog tot genezing leiden. Sfincterotomie
geeft echter een risico van 5 tot 10% op fecesincontinentie.
Fistels en abcessen
Perianale fistels en abcessen komen vooral in het eerste levensjaar voor bij
jongens. Daarna worden ze vooral gezien in de puberteit, bij zowel jongens als
meisjes. Treden ze buiten deze leeftijdsgroepen op of kennen ze een atypisch
(recidiverend) beloop, dan moet de ziekte van Crohn hoog in de differentiaaldiagnose
staan. Perianale problematiek komt voor bij 8 à 15% van de patiënten met de ziekte van Crohn, niet zelden als eerste symptoom van de ziekte.
Pathofysiologie. Een perianaal abces ontstaat door infectie van de perianale klieren, die uitmonden in de crypten in de linea dentata (crypten van Morgagni). Het abces zoekt zich een weg naar buiten via de perianale huid. Als het ontstekingskanaal blijft bestaan, ontstaat een fistel. Bij zuigelingen zijn de fistels recht en oppervlakkig; bij oudere kinderen kunnen ze een grilliger patroon vertonen. Het is onduidelijk waarom juist op jonge leeftijd jongens zijn aangedaan; androgenen zijn niet verschillend, mogelijk toch te duiden als een aangeboren aandoening.
Klinische bevindingen. Er kunnen klachten zijn van zwelling, pijn en soms
koorts. Bij fistels staan vaak purulente afscheiding, pijnlijke defecatie en jeuk
meer op de voorgrond. Bij lichamelijk onderzoek zijn abcessen vaak zichtbaar
als pijnlijke, fluctuerende perianale zwellingen. Fistels verraden zich door pus
in de onderbroek; de opening is omgeven door ontsteking, maar is niet altijd
goed terug te vinden.
Diagnostiek. De diagnose wordt gesteld op de klinische bevindingen. Aanvullend
onderzoek is nodig bij recidiverende fistels en als er andere redenen zijn
om aan de ziekte van Crohn of een andere immuunstoornis te denken.
De precieze lokalisatie van het abces en de fistelgang kan met transanale echografie of MRI worden vastgesteld. De fistel kan onder narcose worden gesondeerd om het verloop te bestuderen.
Behandeling. Perianale abcessen moeten worden gedraineerd. Dit kan door
chirurgische incisie en drainage onder narcose of door middel van punctie. Bij
aanwezigheid van een ontstekingsinfiltraat kan antibiotische ondersteuning zinvol zijn.
Perianale fistels bij kinderen jonger dan één jaar genezen meestal spontaan; als ze veel
klachten geven of niet genezen, dan kan chirurgische fistulotomie onder narcose worden uitgevoerd. Het recidiefpercentage is laag.
Fistels bij oudere kinderen zijn vaak complexer, waardoor fistulotomie kan leiden tot recidief of incontinentie; men kiest dan bij voorkeur voor een andere techniek, bijvoorbeeld een mucosaverschuivingsplastiek of een intersfincterische ligatie (LIFT).
Persisterende fistels met abces- en infiltraatvorming worden langduriger gedraineerd met behulp van een setondrain, een rubberdraad die de huidopening en de inwendige opening van de fistel in het anorectum openhoudt. Bij de ziekte van Crohn wacht men liefst met ingrijpen tot de ziekte rustig is door behandeling met medicatie (zie Hoofdstuk IBD). Als er restklachten zijn na setonverwijdering, kan overwogen worden om de fistel chirurgisch te behandelen.
Hemorroïden
Hemorroïden (aambeien) zijn uitgezette, gezwollen vaten van de interne of externe
rectale veneuze plexus. Externe hemorroïden (eigenlijk randvenen) liggen
onder de linea dentata en gaan uit van de anodermis. Interne hemorroïden
gaan uit van het rectumoppervlak. De uitgebreidheid van de interne hemorroïden
wordt aangegeven in graden: hemorroïden van graad 1 zijn palpabel bij
rectaal toucher, die van graad 2 kunnen prolaberen tot onder de linea dentata,
maar gaan spontaan terug, die van graad 3 kunnen worden teruggeduwd en
hemorroïden van graad 4 zijn niet reponeerbaar.
Bij kinderen worden niet vaak hemorroïden gezien.
Pathogenese. Randvenen ontstaan door verhoogde druk in de plexus, bijvoorbeeld
als gevolg van persen bij obstipatie of van profuse chronische diarree. Ze
kunnen ongemak veroorzaken bij het afvegen. Ze zijn alleen pijnlijk als ze ge-
tromboseerd raken. Interne hemorroïden zijn zeldzamer. Ze kunnen ook een
uiting zijn van chronische leverziekte en portale hypertensie. Ze gaan vaak gepaard
met rectaal bloedverlies. Prolaberende hemorroïden geven veel ongemak.
Klinische bevindingen. Hemorroïden kunnen klachten geven van jeuk, helderrood
bloedverlies en slijmverlies. Ze vallen vaak op bij het afvegen. Acute heftige pijn past bij trombosering.
Diagnostiek. Randvenen presenteren zich als een blauw doorschemerende
zwelling in de huid van de rand van de anus. Interne hemorroïden kunnen te
voorschijn komen bij persen en ogen als rood, gezwollen, vaak bloederig slijmvlies.
Bij rectaal toucher voelen ze week aan. Bij proctoscopie zijn ze zichtbaar
als onregelmatige slijmvlieszwellingen.
Behandeling. Randvenen behoeven geen behandeling. Ze verdwijnen waarschijnlijk
op den duur spontaan. Laxeren kan de druk op de plexus verminderen.
Getromboseerde randvenen kunnen spontaan draineren, maar bij hevige
pijnklachten heeft chirurgisch behandeling met incisie en drainage de voorkeur.
Interne hemorroïden worden in eerste instantie behandeld met laxantia;
voor hemorroïden graad 4 is bandligatie nodig. Bij ernstige obstipatie is een multidisciplinaire aanpak geindiceerd; bekkenbodemfysiotherapie kan het stoelganggedrag verbeteren. Als de oorzaak portale hypertensie is, wordt deze behandeld.
Rectumprolaps
De prolaps kan bestaan uit de distale rectale mucosa (mucosa- of anusprolaps), ofwel de hele geïnverteerde rectumwand uit de anus (rectumprolaps). Prolaps wordt bij kinderen gezien in het eerste jaar en zelden boven het vierde jaar. Bij jonge kinderen zijn dan de kleppen van Houston, die de rectumwand stevigheid verlenen, nog niet gevormd en geeft
de bekkenmusculatuur nog weinig steun. Bovendien ligt de mucosa nog relatief
los ligt op de muscularis mucosa.
Pathogenese. Rectumprolaps is meestal secundair aan aandoeningen die leiden
tot toegenomen intra-abdominale druk, zoals obstipatie, chronisch hoesten,
excessief braken en diarree (vooral bij parasitaire infecties). Rectumprolaps
komt vaker voor bij cystische fibrose, echter de literatuur is niet eenduidig over de prevalentie en mogelijk is deze de afgelopen decennia afgenomen ten gevolge van de verbeterde behandeling van cystische fibrose. Met name bij zuigelingen met cystische fibrose kan een rectum prolaps het symptoom van presentatie zijn en verder bij bindweefselaandoeningen, zoals Ehlers-Danlos syndroom en spierzwakte van de bekkenbodemmusculatuur, zoals bij myelomeningocele en neuromusculaire aandoeningen.
Ook bij ondervoeding kan prolaps ontstaan, onder meer door mucosaal oedeem
als gevolg van de hypoproteïnemie.
Verstoord stoelganggedrag kan leiden tot rectumprolaps bij gedrags- of psychiatrische stoornissen.
Klinische bevindingen. Rectumprolaps leidt tot slijmverlies, bloedverlies, incontinentie,
jeuk en het gevoel dat er iets uit de anus komt. Vaak wordt de
prolaps alleen waargenomen na defecatie. Hij kan spontaan verdwijnen of
worden gereponeerd door de ouders of het kind zelf. Tijdens het lichamelijk
onderzoek is de prolaps vaak niet zichtbaar. Soms komt hij te voorschijn als
het kind op verzoek perst, maar meestal wordt daarbij niet voldoende kracht
gezet. Het is verstandig om de ouders van tevoren te vragen om een foto van de
zwelling te maken en deze op te sturen of mee te brengen.
Als alleen de rectummucosa uitstulpt, vertoont de mucosa vaak radiair
verlopende plooien; als de volledige rectumwand prolabeert, verlopen de
plooien in de mucosa juist circulair.
Diagnostiek. De ouders kunnen de zwelling vaak niet voldoende duidelijk beschrijven.
Differentiaaldiagnostisch moet op grond van de anamnese behalve
aan prolaps ook worden gedacht aan juveniele poliep en hemorroïden. Vanwege
de associatie met CF moet het inzetten van CF-diagnostiek overwogen worden.
Behandeling. De rectumprolaps kan worden gereponeerd door geleidelijk druk uit te oefenen met glijmiddel en gaasjes. Oedeem van de darm kan verminderd worden door er suiker op te doen. Ouders worden geleerd de prolaps terug te duwen.
Behandeling is zo lang mogelijk conservatief (in 90% succesvol). Door goed te laxeren en
persen te vermijden neemt het risico van recidief af. Verder moet de oorzaak
worden aangepakt. Bekkenbodemfysiotherapie kan van waarde zijn ter verbetering
van stoelganggedrag. In therapieresistente gevallen komt chirurgische behandeling
in aanmerking, in eerste instantie rubberbandligatie, sclerotherapie
of chirurgische resectie. Bij ernstige prolaps van het gehele rectum (laparoscopische)
rectopexie, waarbij het rectum wordt gefixeerd aan het promotorium of transanale resectie.
Solitair rectumulcus
Dit is een zeldzame aandoening, waarschijnlijk veroorzaakt doordat de rectummucosa
door verkeerde perstechniek afgeklemd raakt in het anale kanaal.
Dat veroorzaakt aan de dorsale zijde ischemie, oedeem en ulceratie. De klachten
bestaan uit verlies van slijm en bloed, perianale pijn en buikpijn, persen bij
de defecatie, obstipatie en loze aandrang. Soms ontstaat rectumprolaps. Bij
endoscopie wordt ongeveer 15 cm vanaf de anus aan de dorsale zijde een ontstoken,
ulceratief gebied gezien. De behandeling bestaat uit laxeren en het
aanleren van een andere defecatietechniek met bekkenbodemfysiotherapie.
Sinus pilonidalis
De sinus pilonidalis verbindt een ontstoken pilonidale cyste met de huid. Het
probleem begint met een door een ingegroeide haar geobstrueerde haarfollikel
in de sacrococcygeale regio. Daarbij wordt een holte gevormd, de pilonidale
cyste, die spontaan kan draineren of tot abcesvorming leidt. Bij spontane ontlasting
van zo’n abces kan een sinus pilonidalis resteren. In tegenstelling tot perianale
fistels heeft de sinus pilonidalis geen verbinding met het anale kanaal. De
aandoening komt alleen voor bij adolescenten en kenmerkt zich door een pijnlijke
zwelling in de sacrale regio, soms met purulente of bloederig afscheiding.
De behandeling is chirurgisch, met incisie en drainage, nadat het ontstekingsproces
tot rust is gekomen gevolgd door resectie van het sinuscomplex.
Pruritus ani
Perianale jeuk komt bij kinderen regelmatig voor. De klachten ontstaan meestal
door fecesincontinentie bij obstipatie of door enterobiasis, maar ook andere
oorzaken komen voor (Tabel 11-1). Infectie met streptokokken van groep Akenmerkt zich door scherp begrensd perianaal erytheem en oedeem. De diagnose
wordt gesteld op de anamnese. Jonge kinderen kunnen last hebben van
slaapproblemen, irritatie, onrust, verminderde eetlust, perianale excoriaties en
vagina-irritatie. Enterobiasis kan worden vastgesteld door ’s ochtends bij het
opstaan een stukje plakband op de perianale huid te plakken en dat na verwijdering
onder de microscoop te onderzoeken. De behandeling is gericht op de
oorzaak. Er worden verder hygiëneadviezen gegeven. Krabben houdt de huidirritatie
in stand. Bij jonge kinderen kan het helpen om de huid aan de lucht te
drogen.
Tabel 11-1. Oorzaken van pruritus ani
| PROBLEEM | OORZAKEN |
| Fecesincontinentie | Lage sfinctertonus Obstipatie, overloopdiarree |
| Hygiëne | Overmatige hygiëne (zeepgebruik) Slechte lokale hygiëne |
| Perianale aandoeningen | Fissuren Hemorroïden Perianale fistels |
| Infecties | Candida albicans Enterobius vermicularis Staphylococcus aureus |
| Huidaandoeningen | Eczeem Groep A-streptokokken Lichen planus Psoriasis |
| Overige | Idiopathisch Psychogeen |
Literatuur
Sonneveld, L.J., Engelberts A.C., van den Elzen A.P. Anuskrampen bij kinderen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2016;160:A9449
David M. Orenstein, MD, Glenna B. Winnie, MD, and Harold Altman, MD. Cystic fibrosis: A 2002 update. J Pediatr 2002;140:156-64.
Patkova B, Wester T. Anal fissure in children. Eur J Pediatr Surg 2020; 30(05): 391-394
Coblijn UK, Meij TGJ de, Heij HA, Kneepkens CMF. Perianale fistels en abcessen bij
kinderen: denk aan de ziekte van Crohn. Ned Tijdschr Geneeskd 2013;157:A6561.
Gosemann J-H, Lacher M, Perianal Abscesses and Fistulas in Infants and Children. Eur J Pediatr Surg 2020; 30(05): 386-390.
Heaton ND, Davenport M, Howard ER. Symptomatic hemorrhoids and anorectal varices
in children with portal hypertension. J Pediatr Surg 1992;27:833-5.
Rincon-Cruz L, Staffa SJ, Dickie B, Nandivada P. Influence of Initial Treatment Strategy on Outcomes for Children With Rectal Prolapse. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2023 Nov 1;77(5):603-609
Keshtgar AS. Solitary rectal ulcer syndrome in children. Eur J Gastroenterol Hepatol
2008;20:89-92.
Kuiper RJL, De Jong JR, Kneepkens CMF. Er komt bij mijn kind iets uit de anus. Ned
Tijdschr Geneeskd 2011;155:A2735.
Siafakas C, Vottler TP, Andersen JM. Rectal prolapse in pediatrics. Clin Pediatr 1999;38:63-
72.
https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/sinus_pilonidalis/startpagina_-_sinus_pilonidalis.html