Hoofdstuk 8 – Rectaal bloedverlies

Hoofdstuk 8

RECTAAL BLOEDVERLIES

Maaike Teunissen-Schaart en Marieke Zijlstra

Inleiding

Rectaal bloedverlies is een frequent voorkomend symptoom bij kinderen, maar de exacte prevalentie en incidentie is nog onbekend. 0.3% van de kinderen die worden gezien op de Spoedeisende Hulp, presenteren zich met rectaal bloedverlies. Rectaal bloedverlies kan variëren van acuut massaal bloedverlies tot chronisch verlies van kleine hoeveelheden bloed, dat zich alleen uit als ijzergebreksanemie. Niet alles wat rood is, is echter bloed. Medicamenten en voedingsmiddelen, zoals ijzer, antibiotica (ampicilline), bismutpreparaten, spinazie, rode bieten, vruchtendesserts, chocola en bessen kunnen de ontlasting kleuren.

Bloedingen proximaal van het ligament van Treitz gaan gepaard met hematemesis (zie Hoofdstuk Hematemesis); afhankelijk van de omvang van de bloeding kan deze ook tot zichtbaar of occult rectaal bloedverlies leiden. Lage gastro-intestinale bloedingen worden gedefinieerd als bloedingen die afkomstig zijn distaal vanaf het ligament van Treitz.

Men spreekt van melena bij de productie van teerachtige, zwarte, stinkende en plakkende ontlasting, die grotendeels bestaat uit gedenatureerd bloed, meestal afkomstig van de bovenste tractus digestivus of ingeslikt bloed ten gevolge van een epistaxis of post-tonsillectomie. Anders dan de zwarte ontlasting bij ijzergebruik is de weerschijn niet groen, maar donkerrood. Bij de productie van feces gemengd met herkenbaar helderrood bloed of bloedstolsels spreekt men wel van hematochezie. Meestal is het bloed dan afkomstig uit de dikke darm of anus, maar zeker bij jongere kinderen, met snelle darmpassage, kan het bloed ook van hogerop komen. Met occult bloed bedoelt men dat het fecale bloed macroscopisch niet zichtbaar is, maar wel kan worden aangetoond met een feces occult bloedtest.

Klinische bevindingen

Anamnese

Bij het afnemen van de anamnese probeert men allereerst na te gaan of er inderdaad

sprake is van bloedverlies, of dat de ouders de kleur van de ontlasting verkeerd interpreteren. Gaat het inderdaad om bloed, dan is het goed om aan onderstaande facetten van de anamnese te denken:

• Ontstaan en duur van de klachten
• Frequentie van de episode(s)
• Defecatieconsistentie; bloed vermengd met ontlasting of bloed op of om de ontlasting heen; bloed alleen bij het afvegen zichtbaar, of nadruppelt in het toilet, slijmbijmenging?
• Bijkomstige symptomen: buikpijn, braken, hematurie, epistaxis of hematemesis
• Voorgeschiedenis en zwangerschap
• Medicatie gebruik welke bloedverlies kan veroorzaken: NSAID’s en antistolling
• Medicatie gebruik die de kleur van de ontlasting veranderd: rifampicine en ijzer
• Dieet: bepaalde voedingsmiddelen die de kleur van de ontlasting veranderen (bietje, spinazie); tevens nagaan ingestie van rauwe producten (bv bij BBQ).
• Familie anamnese: IBD, leverziekten, poliepsyndromen, stollingsstoornissen, koemelkallergie
• Groei en ontwikkeling
• Reisanamnese

Lichamelijk onderzoek

Algemeen lichamelijk onderzoek met controle van vitale parameters is van belang. Meestal levert het lichamelijk onderzoek geen duidelijke verklaring op. Heftige acute bloedingen kunnen tot hemorragische shock leiden, met bleekheid, tachycardie, verlengde capillaire vullingstijd en hypotensie.

Naast het algemeen lichamelijk onderzoek is het belangrijk om extra alert te zijn op onderstaande punten:

• Hemodynamische status (vitale parameters)
• Koorts
• Inspectie ogen: bleek of icterisch
• KNO gebied: afteuze of ulceratieve leasie of slijmvliesbloedingen mond/keelholte; epistaxis
• Huid: icterus, rash, petechiën, purpura, hematomen, erythema nodosum.
• Abdomen: aanwijzingen voor acute buik?, organomegalie en palpabele weerstanden?
• Inspectie anus: fissuren, hemorroden. Overweeg rectaal toucher.

Differentiaaldiagnose

De oorzaken van rectaal bloedverlies variëren met de leeftijd (Tabel 1). Bij pasgeborenen is ingeslikt moederlijk bloed de belangrijkste oorzaak, bij zuigelingen allergische colitis (meest voorkomende koemelkallergie), gevolgd door fissura ani. Bij kinderen tussen 1 en 5 jaar komt naast fissura ani vooral infectieuze gastro-enteritis voor. Bij oudere kinderen vormt IBD de belangrijkste oorzaak. Onder de levensbedreigende bloedingen vallen de bloedingen uit o.a. Meckels divertikel, uit slokdarmvarices, bij acute darmobstructie en ten gevolge van een acuut colitisbeeld bij IBD. Melena kan een enkele keer de enige manifestatie zijn van een bloeding uit slokdarmvarices. Daarnaast moet men bij het vinden van een (juveniele) poliep in het maag-darmkanaal bedacht zijn eventuele polyposis syndromen; zie hiervoor de uitgebreide StOET (stichting opsporing erfelijke tumoren) richtlijn van de Vereniging Klinische Gentica Nederland (https://vkgn.stoet.nl). Als er bij een kind 1 juveniele poliep wordt gevonden, dan is een re-colonoscopie niet vereist.

Diagnostiek

De diagnostische benadering van de bloeding wordt bepaald door de voorgeschiedenis, de klinische presentatie en de leeftijd van het kind.

Bloedonderzoek

Bij de pasgeborene wordt ingeslikt moederlijk bloed aangetoond met de Kleihauer Betketest. Verder wordt bij rectaal bloedverlies geadviseerd bloedonderzoek te verrichten: o.a. volledig bloedbeeld, infectieparameters (CRP en BSE), ferritine, leverenzymen, albumine, stolling en nierfunctie. Een acute bloeding wordt doorgaans pas na 24 à 48 uur gevolgd door een significante daling van het Hb, na redistributie van het extravasculaire vocht. Bij chronisch bloedverlies geven Hb en ijzerstatus wel inzicht in de ernst van het bloedverlies. Door het toegenomen eiwitaanbod is de ureumconcentratie in het serum vaak verhoogd. Met stollingsonderzoek kan worden vastgesteld of het kind een verhoogde bloedingsneiging heeft, bijvoorbeeld door vitamine K-deficiëntie van de pasgeborene, hemofilie of leverpathologie; zie hiervoor het Werkboek Kinderhematologie (zie NVK website). Bij kinderen verdacht van ziekte van Crohn van het terminale ileum moet aan de mogelijkheid van een Yersinia-infectie worden gedacht. Diagnostiek in principe via feces PCR, indien positief wordt er een feces kweek ingezet. Eventueel kan serologisch onderzoek op Yersinia enterocolitica worden overwogen, want dit is gevoeliger dan de feceskweek.

Ontlastingonderzoek

Overweeg feces PCR/kweek bacterieel (SSYC), inclusief clostridium difficile (NIET < leeftijd van 2 jaar ivm asymptomatische dragerschap) en viraal. Op indicatie kan er een feces calprotectine worden ingezet. De concentratie van het feces calprotectine is verhoogd bij maag-darminfecties, darmpoliepen en IBD. Ter uitsluiting van een occulte maag-darmbloeding bij onbegrepen anemie kan een feces occultbloedtest worden verricht. Deze moet echter voorzichtig worden geïnterpreteerd. De test kan fout-positief uitvallen door rood vlees en vis, peroxidases in plantaardig materiaal en bepaalde medicamenten, waaronder cimetidine en ijzerpreparaten, en fout-negatief bij obstipatie en medicamenten als penicillamine, antacida en vitamine C.

Beeldvormend onderzoek

Een X-BOZ is zinvol bij verdenking op necrotiserende enterocolitis (NEC), toxisch megacolon of darmobstructie. Deze kan abnormale luchtverdeling tonen met verwijde darmlissen; kenmerkend bij NEC zijn intramurale gasbelletjes (pneumatosis intestinalis). Bij verdenking op een volvulus bij malrotatie kan er bij acute beoordeling een X-BOZ en/of echo abdomen worden gemaakt en zal er spoedig overleg plaats moeten vinden met de kinderchirurg. Met een maag-duodenumpassagefoto kan de diagnose uiteindelijk zeker worden gesteld.

Bij verdenking op invaginatie komt echografie als eerste in aanmerking. Met (doppler)echografie kunnen vaatmisvormingen en eventueel gastro-duodenale

varices worden aangetoond. Als bij een doorgaande actieve darmbloeding het standaardonderzoek geen verklaring heeft opgeleverd, wordt er sporadisch gebruik gemaakt van selectieve angiografie.

Bij verdenking op een Meckel divertikel wordt ‘Meckelscintigrafie’ verricht met 99mTc-pertechnaat, dat zich bindt aan plasma-eiwitten en accumuleert in de pariëtale cellen van de (ectopische) maagmucosa. Fout-positieve uitslagen kunnen worden veroorzaakt door ureterobstructie, meningomyelokèle, invaginatie, hemangiomen, arterioveneuze malformaties, IBD en ulcera. Fout-negatieve uitslagen worden gezien als het divertikel zich achter de blaas bevindt en als de bloeding niet door maagslijmvlies wordt veroorzaakt. Bij een onverklaarde darmbloeding kan ook voor erytrocytenscintigrafie worden gekozen. De test is iets gevoeliger dan angiografie.

Endoscopisch onderzoek.

Hoewel endoscopie pas kan plaatsvinden als de patiënt hemodynamisch stabiel is, is het bij een ernstige tractus digestivusbloeding onverstandig om te lang te wachten. Als wordt vermoed dat het bloedverlies hoog uit de tractus digestivus komt, wordt eerst een gastroscopie verricht. Bij vermoeden van een meer lage tractus digestivusbloeding wordt er een colonoscopie verricht. Tegenwoordig kan er bij verdenking dunnedarmbloedingen ook gebruik worden gemaakt van een videocapsule endoscopie (VCE).

Behandeling

Bij een ernstige bloeding staan adequate acute opvang en shockbestrijding voorop conform de APLS richtlijn. Met bloedtransfusie moet men terughoudend zijn, omdat door optimale vaatvulling de bloeding kan worden onderhouden. Bij een slechte leverfunctie vergroot dat het risico op hepatische encefalopathie, mede veroorzaakt door de afbraak van eiwitrijk materiaal in het darmlumen. Stollingstoornissen moeten worden gecorrigeerd met vitamine K, trombocyten of plasma. Bij melena of vermoeden bovenste tractus digestivusbloeding wordt er gestart met bij voorkeur intraveneus PPI. Bij bloedende slokdarmvarices wordt vasopressine of octreotide toegediend. De verdere behandeling hangt af van de oorzaak van de bloeding.

Literatuur

Lawrence WW, Wright JL. Causes of rectal bleeding in children. Pediatr Rev 2001;22:394-

5.

Racadio JM, Agha AKM, Johnson ND, Warner BW. Imaging and radiological interventional

techniques for gastrointestinal bleeding in children. Sem Pediatr Surg 1998;8:181-

92.

Teach SJ, Fleisher GR. Rectal bleeding in the pediatric emergency department. Ann

Emerg Med 1994;23:1252-8.

Tuck D, Michaud L. Lower gastrointestinal bleeding. In: Walker WA, Goulet O, Kleinman

RE, et al (red). Pediatric gastrointestinal disease. 4e druk. Hamilton, Ontario: BC

Decker, 2004:266-80.

Metezai H, Wahid A, Jones C, Evans J. Fifteen-minute consultation: Rectal bleeding in children. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2023; 108:320-325.

Romano C, Oliva S, Martellossi S. et al. Pediatric gastrointestinal bleeding: Perspectives from the Italian Society of Pediatric Gastroenterology. World J Gastroenterol 2017; 23(8):1328-1337.

Quitadamo P, Isoldi S, Mallardo S et al. Rectal bleeding in Infants: Diagnostic Work-up and Management. Current Pediatric Reviews, 2024; 20:286-295.

Tabellen

Tabel 1. Differentiaal diagnose van lage darmbloedingen naar leeftijd.

Bron:

Quitadamo P, Isoldi S, Mallardo S et al. Rectal bleeding in Infants: Diagnostic Work-up and Management. Current Pediatric Reviews, 2024; 20:286-295.

Metezai H, Wahid A, Jones C, Evans J. Fifteen-minute consultation: Rectal bleeding in children. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2023; 108:320-325.

Romano C, Oliva S, Martellossi S. et al. Pediatric gastrointestinal bleeding: Perspectives from the Italian Society of Pediatric Gastroenterology. World J Gastroenterol 2017; 23(8):1328-1337.