Hoofdstuk 6 – Diarree

Hoofdstuk 6

Diarree

Thalia Hummel, Frederiek Estourgie-van Burk, Janneke Stapelbroek

Inleiding

Diarree wordt volgens de WHO-criteria gedefinieerd als dunne ontlasting (6 of 7 op de bristolschaal) die meer dan driemaal per dag wordt geproduceerd, of vaker dan normaal is voor het individu.

Er zijn twee vormen van diarree: chronisch en acuut. De grens tussen acute en chronische diarree wordt bepaald door de duur van de klachten.

We spreken van acute diarree wanneer de klachten nieuw zijn en niet langer dan 2 weken bestaan.

Wanneer klachten langer dan 4 weken aanhouden, spreken we van chronische diarree.

Bij de beoordeling van het ontlastingspatroon moet de normale variatie in defecatiefrequentie worden betrokken. Een gezonde, borstgevoede zuigeling kan 12 keer per dag ontlasting hebben, maar 1 keer per week is ook normaal. Ook gezonde peuters kunnen meer dan 3 zachte tot ongebonden fecesporties per dag hebben, waarbij de aanwezigheid van herkenbare voedselresten eerder regel is dan uitzondering. Normaal gevormde ontlasting bevat 70 tot 75% water. Een relatief geringe toename van het waterpercentage maakt de ontlasting dun zonder dat dit pathologisch hoeft te zijn.

Epidemiologie.

Wereldwijd is diarree een van de meest voorkomende oorzaken van kindersterfte onder de leeftijd van 5 jaar. Acute diarree bij een tevoren gezond kind wordt meestal veroorzaakt door acute gastro-enteritis. Hoewel acute gastro-enteritis in hoge inkomens landen vaak een mild ziektebeeld is, blijft het een belangrijke oorzaak van ziekenhuisopnames. De introductie van het rotavirus vaccin in het rijksvaccinatieprogramma zal het aantal opnames door acute gastro-enteritis verminderen. Na vaccinatie worden 80-98% minder baby’s met rotavirus in het ziekenhuis opgenomen dan niet-gevaccineerde kinderen.

Chronische of recidiverende diarree is een veelvoorkomend probleem, vooral bij oudere zuigelingen en peuters.

Pathofysiologie.

Bij volwassenen wordt 99% van het vocht in de dunne darm geabsorbeerd. Slechts 1,2 liter komt in de dikke darm terecht, waarvan nog eens 1 liter door de dikke darm wordt geabsorbeerd. Het volume van ontlasting is bij gezonde volwassenen meestal niet groter dan 200 ml per dag. De dikke darm heeft een grote reservecapaciteit om vocht te absorberen. Pas als de absorptiecapaciteit van de darm wordt overschreden treedt diarree op.

Er zijn een aantal mechanismes in de darm betrokken bij het transport van vocht.

Ten eerste treedt actief transport op van ionen zoals natrium, chloride en bicarbonaat op door de enterocyt.

Daar staat enige secretie van chloorionen tegenover. Water volgt passief, als gevolg van de veranderingen in de osmotische druk.

Ten tweede is een intacte epitheliale barrièrefunctie essentieel voor het voorkomen van diffusie van electrolyten, en dus vocht, terug naar het darmlumen.

Ten derde hangt de opname van vocht af van normale darmmotiliteit en een optimale contacttijd tussen absorbeerbare opgeloste stoffen en normaal epitheel.

Snelle passage, als gevolg van bijvoorbeeld peuterdiarree en prikkelbaar darmsyndroom, kan opname van vocht in de darm voorkomen. Maar ook trage passage kan door bacteriële overgroei en galzuurdeconjugatie diarree veroorzaken.

Een verstoring van bovenstaande mechanismes kan resulteren in afname van absorptie van vocht en/of verhoogde uitscheiding van vocht in het lumen van de darm, en dus diarree.

De twee hoofdtypen van diarree zijn osmotische en secretoire diarree.

Osmotische diarree wordt veroorzaakt door een overmaat aan niet-absorbeerbare of niet-geabsorbeerde moleculen in het darmlumen, vaak koolhydraten, die in het colon tot kleinere moleculen worden afgebroken, waardoor de wateroverlast vaak nog toeneemt. Osmotische diarree stopt wanneer het kind vast of wanneer de verantwoordelijke voedingsstof wordt weggelaten.

Secretoire diarree kan op veel manieren ontstaan. Acute secretoire diarree heeft meestal een infectieuze oorzaak, waarbij bacteriële enterotoxinen of cytotoxinen, door bacteriën geïnduceerde cytokineproductie en instroom van ontstekingscellen of aantasting van de tight junctions tussen de enterocyten, zoals bij cholera, de elektrolytsecretie aanzet. Een zeldzame oorzaak van secretoire diarree zijn neuro endocriene tumoren. Eiwitten welke door deze tumoren worden geproduceerd kunnen secretoire diarree geven. Zeldzame aangeboren syndromen, zoals congenitale chloor- en natriumdiarree, worden veroorzaakt door het ontbreken van een specifieke ionentransporter.

Bij virale gastro-enteritis bestaat een mengbeeld, met een osmotische component door het verlies van absorberend oppervlak en een secretoire, waarbij virale enterotoxinen een rol spelen.

Anamnese
Van belang zijn leeftijd bij ontstaan van klachten, duur en ontstaanswijze (abrupt of geleidelijk, na gastro-enteritis) van de klachten, defecatiepatroon, begeleidende klachten, gewichtsverloop, relatie met voeding, medische voorgeschiedenis en familieanamnese. Verder is het van belang of huisgenoten of kinderen in de buurt soortgelijke klachten doormaakten. Braken en koorts past bij gastro-enteritis. Waterdunne, zuur ruikende ontlasting die gepaard gaat met flatulentie, een opgezette buik en buikpijnkrampen, kan wijzen op koolhydraatmalabsorptie. Volumineuze, vettige ontlasting met een rottende geur wijst eerder op vetmalabsorptie. Rectaal bloedverlies, nachtelijk ontwaken voor ontlasting en tenesmus past bij IBD. Buikkrampen, pijn bij de defecatie, slijm en een wisselend ontlastingspatroon kunnen wijzen op obstipatie met overloopdiarree. Urineweginfecties en otitis media kunnen bij jonge kinderen recidiverende diarree veroorzaken. Bij atopische aandoeningen in het gezin moet ook aan voedselallergie worden gedacht. De groeicurve wordt gereconstrueerd aan de hand van de consultatiebureaugegevens.

Voedingsanamnese

Van belang zijn de energetische en kwalitatieve samenstelling van de voeding: de (relatieve) hoeveelheden vet, koolhydraten, vocht en vezels, eenzijdige samenstelling van de voeding en tekorten veroorzaakt

door een eliminatiedieet. Bij jongere kinderen is het soort flesvoeding van belang en het ontstaan van de klachten na de introductie van bepaalde voedingsmiddelen (koemelkeiwit, gluten, fruit of pap). Fruit, vruchtensappen en (light)frisdrank kunnen diarree veroorzaken door hoge concentraties fructose, sorbitol en mannitol. Ook de gebruikte medicatie kan een rol spelen; dat geldt vooral voor antibiotica, laxeermiddelen en middelen die in siroopvorm worden toegediend.

Lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek moet volledig worden uitgevoerd. Lengte en gewicht worden vastgelegd, evenals de voedingstoestand. Bij het onderzoek wordt speciaal aandacht gegeven aan de buik en het perianale gebied. Opgezette buik en perianale dermatitis passen bij osmotische diarree. Een opgezette, met feces gevulde buik past bij obstipatie; in combinatie met een slechte voedingstoestand kan dat wijzen op cystische fibrose (CF), coeliakie en de ziekte van Hirschsprung. Afwijkingen aan huid, haren, nagels en tanden wijzen op malabsorptie en voedingsdeficiënties. Tenslotte let men op tekenen van verwaarlozing.

Alarmsymptomen bij anamnese en lichamelijk onderzoek zijn

Ontstaan tijdens neonatale fase

Rectaal bloedverlies, vettige ontlasting of nachtelijke diarree

Onverklaarbare koorts

Persisterend braken

Groeivertraging, ontwikkelingsachterstand of vertraagde puberteit

Artritis, oog- of huidafwijkingen

Dehydratie

Slechte voedingstoestand

Oedemen

Peri-anale afwijkingen; fissuur, skin tags, fistels, uitslag

Acute buik of organomegalie

Oorzaken en Ziektebeelden

Acute diarree

Acute gastro-enteritis heeft meestal een virale oorsprong. De belangrijkste virale verwekkers zijn rotavirus, adenovirus en norovirus. De belangrijkste bacteriële oorzaken zijn Campylobacter jejuni, Salmonella spp. en Shigella spp. Pseudomembraneuze colitis wordt veroorzaakt door Clostridium difficile; het is de belangrijkste oorzaak van antibioticageassocieerde diarree. Bij kinderen < 1 jaar komt dragerschap met Clostridium difficile veel voor, echter is deze niet pathogeen.

Tabel 1 geeft een overzicht van de meest voorkomende verwekkers van acute gastro-enteritis.

Acute diarree is echter niet altijd het gevolg van een infectieuze gastro-enteritis. Aan een anatomisch probleem moet worden gedacht als het begin acuut of subacuut is, als (gallig) braken de enige klacht is, als de buik is opgezet en als de ontlasting bloed bevat. Tabel 2 geeft een uitgebreide differentiaaldiagnose.

Tabel 1. Verwekkers van acute gastro-enteritis

GROEP	VERWEKKERS
Virussen	Rotavirus
	Norovirus
	Adenovirus
	Kleine ronde virussen (astrovirus, calicivirus)
	Parvovirus
	Coronavirus
Bacteriën	Campylobacter jejuni
	Shigella spp.
	Salmonella spp.
	Enteropathogene Escherichia coli
	Enterotoxische, entero-invasieve en enteroagressieve E. coli
	Verotoxineproducerende E. coli
	Vibrio cholerae
	Clostridium perfringens, C. difficile
	Staphylococcus aureus
	Yersinia enterocolitica
Parasieten	Entamoeba histolytica
	Giardia lamblia
	Cryptosporidium parvum

Chronische diarree

Afhankelijk van de bevindingen, aanwezigheid van alarmsymptomen en overwegingen wordt aanvullend onderzoek ingezet (zie Tabel 2 en stroomdiagram 3). Tabel 2 geeft een uitgebreide differentiaaldiagnose. Zie ook hoofdstuk 16 over congenitale diarree.

Functionele diarree.

De meest voorkomende oorzaak van chronische diarree zonder alarmsymptomen bij kinderen is functioneel. Binnen de Rome IV criteria spreekt men van functionele diarree (bij kinderen jonger dan 4 jaar ook wel ‘peuterdiarree’ genoemd) en prikkelbarre darmsyndroom met diarree (PDS-D).

De klinische presentatie van functionele diarree is meestal zo kenmerkend dat slechts beperkt aanvullend onderzoek geïndiceerd is zoals het bepalen van glutenantistoffen (anti-tTG). Bij verdenking PDS-D wordt aangeraden om in ieder geval een fecaal calprotectine en anti-tTG te bepalen.

De ontlasting komt 4 tot 10 maal daags en is vaak waterdun. ’s Nachts komt er geen ontlasting en de eerste portie van de dag is vaak redelijk gebonden. De totale darmpassagetijd bedraagt minder dan 24 uur en meestal slechts enkele uren. Onverteerde resten zijn vrijwel altijd aanwezig. De groeicurve is normaal, hoewel langdurig gebruik van eenzijdige voeding kan resulteren in achterblijvende gewichtstoename. De uitlokkende oorzaak van peuterdiarree is het overmatig gebruik van vruchtensappen. Bij oudere kinderen kan een eenzijdig dieet of de inname van grote hoeveelheden fructose in snoep en sorbitol in dieet- en vermageringsproducten een rol spelen, zoals ‘suikervrije’ kauwgom.

Koolhydraatmalabsorptie.

Lactose en lactase. Lactose moet worden gehydrolyseerd tot glucose en galactose voordat absorptie kan plaatsvinden. Lactase is vanaf de geboorte in hoge concentratie aanwezig en blijft dat ten minste in de eerste levensjaren. Alleen bij de meeste Noord-Europeanen en hun nazaten en de inwoners van enkele gebieden in India en Afrika blijft ook op volwassen leeftijd de lactaseactiviteit hoog; bij de meeste leden van een andere etniciteit verdwijnt lactase geleidelijk uit de borstelzoom. Dit laatste wordt hypolactasie genoemd (primaire lactasedeficiëntie). Hypolactasie is recessief erfelijk; heterozygoten hebben weliswaar een lagere lactaseactiviteit, maar adequate lactosedigestie. De lactasespiegel is bij kinderen onder de 10 jaar zelden zo ver gedaald dat er aantoonbare malabsorptie is. Lactose-intolerantie is bij kinderen dan ook zeldzaam. Bij oudere kinderen en adolescenten kan primaire lactasedeficientie leiden tot chronische lactose intolerantie, waarbij klachten zoals buikpijn, flatulentie en diarree kunnen optreden.

Net als andere vormen van voedselovergevoeligheid kan koolhydraatintolerantie in principe worden gediagnosticeerd met eliminatie en provocatie. Gebruikelijk is om bij verdenking op lactose-intolerantie gedurende 2 weken een lactosebeperkte voeding te geven. Na twee weken volgt herintroductie van lactosebevattende voedingsmiddelen. De evaluatie berust echter op subjectieve symptomen en fout-positieve uitslagen komen frequent voor. Als de test dubbelblind wordt herhaald (wat bewerkelijk is en daarom in de praktijk zelden gebeurt), blijkt deze vrijwel altijd negatief te zijn. Het ontstaan van klachten is bij koolhydraatmalabsorptie echter van meer factoren afhankelijk dan van de malabsorptie alleen (zoals van colonic salvage) en de tolerantiegrens kan in de loop van de tijd variëren. Er is zelden een indicatie voor een waterstofademtest of genetisch diagnostiek.

Secundaire lactasedeficiëntie kan ontstaan bij darmbeschadiging ten gevolge van bijvoorbeeld een virale gastro-enteritis of coeliakie. Deze is echter vaak mild en van tijdelijke aard.

Congenitale koolhydraatmalabsorptie. Koolhydraatmalabsorptie die vanaf de geboorte bestaat, zoals alactasie, is zeer zeldzaam en geeft meestal al vanaf de eerste levensdagen profuse diarree met dehydratie en dystrofie. Zie ook hoofdstuk 16 over congenitale diarree.

Protein–Losing Enteropathy.

Protein-losing enteropathy (PLE) wordt gekenmerkt door een pathologisch verlies van eiwit uit het maag-darmkanaal. Dit eiwitverlies leidt tot hypoproteïnemie en vooral hypoalbuminemie, wat vaak gepaard met oedeem. De diagnose moet worden overwogen bij patiënten met hypoalbuminemie bij wie andere oorzaken, zoals ondervoeding, proteïnurie of verminderde eiwitsynthese, zijn uitgesloten. PLE is meestal geen primaire aandoening, maar secundair aan een aandoening die heeft geleid tot enteropathie, ontsteking of veneuze of lymfatische obstructie. De concentratie van alpha-1-antitrypsine in de ontlasting is verhoogd.

Andere oorzaken.

Na functionele diarree vormen parasitaire infecties de meest frequente oorzaak van chronische diarree. Diverse aandoeningen zoals coeliakie, voedselallergie en sucrarase-isomaltasedeficiëntie kunnen voorkomen bij normaal groeiende kinderen.

Chronische diarree met groeivertraging wijst vaak op een organische oorzaak. De belangrijkste oorzaken bij kinderen ouder dan 6 maanden zijn coeliakie, chronische infectie met Giardia lamblia, allergische colitis en bij oudere kinderen IBD (zie Tabel 2). De belangrijkste overwegingen zijn samengebracht in een stroomschema (Figuur 3). Speciale aandacht moet worden geschonken aan de mogelijkheid van Pediatric condition falsification. Bij kinderen met chronische diarree wordt deze diagnose meestal niet in de differentiaaldiagnose opgenomen; er wordt dan pas aan gedacht als uitputtend (en voor het kind belastend) onderzoek geen oorzaak voor de diarree heeft aangetoond.

Behandeling

Acute diarree

De behandeling wordt gericht op de oorzakelijke aandoening. Bij een acute gastro-enteritis worden in principe geen antibiotica gegeven. De normale voeding kan gewoon worden doorgegeven, zolang het kind niet is gedehydreerd. Voor de behandeling van dehydratie wordt verwezen naar de NVK richtlijn ‘Dehydratie bij kinderen’ (https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/dehydratie_bij_kinderen/startpagina_-_dehydratie_bij_kinderen.html)

Indicaties voor antibiotische behandeling zijn invasieve infecties met bloederige diarree en koorts veroorzaakt door C. jejuni, Salmonella spp. of Shigella spp., extra-intestinale infecties en parasitaire infecties. Ook salmonella-infecties bij kinderen jonger dan 3 maanden, cryptosporidiose bij kinderen met gestoorde afweer en parasitaire infecties worden antibiotisch behandeld.

Probiotica.

Probiotica kunnen de duur van de diarree bij acute virale gastro-enteritis verkorten met ongeveer een dag. Er is een positief effect beschreven van de volgende stammen (mits in voldoende hoge dosering gegeven): Lacticaseibacillus rhamnosus (L rhamnosus) GG, Saccharomyces boulardii, Limosilactobacillus reuteri (L reuteri) DSM 17938, combinatie van L rhamnosus 19070-2 en L reuteri DSM 12246. De feitelijke winst is echter gering. Bijwerkingen zijn niet beschreven.

Medicamenteuze therapie. Er is geen indicatie voor de toediening van antisecretoire middelen, absorbentia en darmmotiliteit vertragende middelen. Van deze producten staat de effectiviteit niet vast, sommige hebben vervelende bijwerkingen en de aandacht wordt erdoor afgeleid van het enige essentiële aspect van de therapie: rehydratie. Ondansetron is het enige bewezen werkzame

anti-emeticum bij acute gastro-enteritis. Het vermindert braken, beperkt de noodzaak van intraveneuze behandeling en reduceert de kans op ziekenhuisopname. De diarree kan echter toenemen. Men kan ondansetron oraal éénmalig geven bij kinderen die zich op de eerste hulp presenteren met (dreigende) dehydratie op basis van braken door een acute gastro-enteritis (NVK richtlijn Dehydratie bij kinderen).

Realimentatie. Na de rehydratie, die in principe na 4 uur is voltooid, kan de normale voeding van het kind worden herstart. Verdunnen of opbouwen van de voeding heeft geen gunstig effect en vergroot het risico op ondervoeding. Borstvoeding wordt ook tijdens de rehydratieperiode voortgezet. Moedermelk heeft een gunstig effect op het beloop van rotavirusgastro-enteritis.

Hoewel (secundaire) lactasedeficiëntie vaak wordt genoemd als oorzaak van chronische diarree, bijvoorbeeld na acute gastro-enteritis, is het postgastro-enteritissyndroom zeldzaam en is er geen reden om, anders dan door normalisering van de voeding, het lactosegebruik te beperken. Ook in andere gevallen waarbij lactose-intolerantie een rol zou kunnen spelen, is behandeling van de primaire oorzaak vaak voldoende.

Chronische diarree

De behandeling hangt uiteraard af van de diagnose. Ook bij verdenking op secundaire lactasedeficiëntie staat de behandeling van de onderliggende oorzaak voorop; lactosebeperking is meestal niet nodig. Los daarvan is een essentieel onderdeel van de behandeling het bereiken en handhaven van een goede voedingstoestand, waarbij (gedeeltelijke) enterale voeding de voorkeur heeft boven langdurige parenterale voeding.

Functionele diarree.

De behandeling van functionele diarree bestaat uit een gericht voedingsadvies en duidelijke uitleg. Als ezelsbruggetje kunnen de ‘vier V’s’ dienen: meer vet, tot een energiepercentage tussen 35 en 40%; meer vezel, door de introductie van bruinbrood; minder vocht, in totaal maximaal 1200 tot 1500 ml, bij voorkeur in de vorm van volle melk, water, en thee; en vooral geen vruchtensap.

Prikkelbare–darmsyndroom met diarree. Er zijn nauwelijks studies gedaan naar de behandeling van diarree bij kinderen met het prikkelbare darmsydroom. In de praktijk wordt geadviseerd om te verwijzen naar een diëtist voor evaluatie van het voedingspatroon. Het FODMAP-dieet kan overwogen worden; dit geeft bij volwassenen afname van klachten. Er kunnen psylliumvezels gegeven worden. Voor probiotica is maar heel beperkt bewijs gevonden. Loperamide vermindert de frequentie van de ontlasting en wordt in het algemeen goed verdragen. Er is helaas weinig bekend over de lange termijneffecten. Andere opties zijn: galzoutbinders, tricyclische antidepressiva of rifaximin.

Parasitose.

Giardiasis wordt behandeld met metronidazol (zie www.kinderformularium.nl voor de dosis). Asymptomatisch dragerschap met Diëntamoeba Fragilis en Blastocystis hominis komt veel voor. Derhalve worden deze micro-organismen niet als pathogeen beschouwd. Behandeling wordt derhalve dan ook niet meer geadviseerd.

Pseudomembraneuze colitis.

De eerste stap in behandeling van clostridiuminfecties is het staken van de toediening van antibiotica. Vaak is dat voldoende. Bij matige tot ernstige ziekte wordt (orale) behandeling geadviseerd met vancomycine (zie www.kinderformularium.nl voor de dosis). Recidieven, die bij tot 30% van de patiënten optreden, worden bij voorkeur behandeld met vancomycine. Ook nitazoxanide, fidaxomicine, rifaximine en feces transplantatie zijn effectief tegen C. difficile. Verdere verspreiding moet worden voorkomen door isolatie van de patiënt.

Antibiotica geassocieerde diarree.

Probiotica zijn nuttig gebleken bij de preventie van antibiotica geassocieerde diarree bij kinderen. Dit is onder meer bevestigd voor Lactobacillus rhamnosus en Saccharomyces boulardii. De klinische relevantie lijkt echter beperkt: het aantal kinderen dat moet worden behandeld om bij één kind diarree te voorkomen, is ongeveer 8.

Literatuur

-Werkboek Kindermaag-darmleverziekten derde druk, VU University Press

–https://www.rivm.nl/rotavirus/rotavirusvaccinatie

–https://www.uptodate.com/contents/diagnostic-approach-to-diarrhea-in-children-in-resource-abundant-settings?search=diarrhea%20child&source=search_result&selectedTitle=1%7E150&usage_type=default&display_rank=1

Borali E, De Giacomo C. Clostridium Difficile Infection in Children: A Review. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016; 63: e130–e140

-Hyams JS, Di Lorenzo C, Saps M, Shulman RJ, Staiano A, Van Tilburg M. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Child/ Adolescent. Gastroenterology 2016;150:1456–1468

-M.J. A. M. Braamskamp, KM. Dolman, MM. Tabbers. Clinical practice. Protein-losing enteropathy in children. Eur J Pediatr (2010) 169:1179–1185

-NVK richtlijn ‘Dehydratie bij kinderen’ (https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/dehydratie_bij_kinderen/startpagina_-_dehydratie_bij_kinderen.html)

-Szajewska H, Berni Canani R, Domellöf M, Guarino A, Hojsak I, Indrio F, Lo Vecchio A, A Mihatsch W, Mosca A, Orel R, Salvatore S, Shamir R, Van den Akker CHP, Van Goudoever JB, Vandenplas Y, Weizman Z. Probiotics for the Management of Pediatric Gastrointestinal Disorders: Position Paper of the ESPGHAN Special Interest Group on Gut Microbiota and Modifications. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2023 Feb 1;76(2):232-247

-Lacy BE. Diagnosis and treatment of diarrhea-predominant irritable bowel syndrome. International Journal of General Medicine 2016:9 7–17

Giovanni Di Nardo G, Barbara G, Borrelli O, Cremon C, Giorgio V, Greco L, La Pietra M, Marasco G, Pensabene L, Piccirillo M, Romano C, Salvatore S, Saviano M, Stanghellini V, Strisciuglio C, Tambucci R, Turco R, Letizia Zenzeri L, Staiano A. Italian guidelines for the management of irritable bowel syndrome in children and adolescents. Italian Journal of Pediatrics (2024) 50:51

–Savarino E, Zingone F, Barberio B, Marasco G, Akyuz F, Akpinar H, Barboi O, Bodini G, Bor S, Chiarioni G, Cristian G, Corsetti M, Di Sabatino A, Dimitriu AM, Drug V, Dumitrascu DL, Ford AC, Hauser G, Nakov R, Patel N, Pohl D, Sfarti C, Serra J, Simrén M, Suciu A, Tack J, Toruner M, Walters J, Cremon C, Barbara G. Functional bowel disorders with diarrhoea: Clinical guidelines of the United European Gastroenterology and European Society for Neurogastroenterology and Motility. United European Gastroenterol J. 2022 Jun 13;10(6):556–584

-Martijn Ramon Brands MR, Van de Vijver E, Haisma SM, Heida A, Van Rheenen PF. No association between abdominal pain and Dientamoeba in Dutch and Belgian children. Arch Dis Child 2019;104:686–689

-De Wit MA, Koopmans MP, Kortbeek LM, van Leeuwen NJ, Vinje J, van Duynhoven YT.

Etiology of gastroenteritis in sentinel general practices in the Netherlands. Clin Infect Dis

2001;33:280-88.

-Maas L, Dorigo-Zetsma JW, de Groot CJ, Bouter S, Plötz FB, van Ewijk BE. Detection of

intestinal protozoa in paediatric patients with gastrointestinal symptoms by multiplex realtime PCR. Clin Microbiol Infect 2014 Jun;20:545-50.

-Davidovics ZH, Michail S, Nicholson MR, Kociolek LK, Pai N, Hansen R, Schwerd T, Maspons A, Shamir R, Szajewska H, Thapar N, De Meij T, Mosca A, Vandenplas Y, Kahn SA, Kellermayer R. Fecal Microbiota Transplantation for Recurrent Clostridium difficile Infection and Other Conditions in Children: A Joint Position Paper From the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2019;68: 130–143

-J.C. Bos, E. van Nood, J. van Prehn, A.H.I. Witterland, J.J. Keller, M. Huson, M.A. de Jong, J.M. Prins. SWAB richtlijn antimicrobiële therapie voor acute infectieuze diarree. 2023. https://swab.nl/nl/exec/file/download/259

-Kneepkens CMF, Hoekstra JH. Chronic nonspecific diarrhea of childhood: pathophysiology and management. Pediatr Clin North Am 1996;43:375-90.

-Lomer MC, Parkes GC, Sanderson JD. Review article: lactose intolerance in clinical

practice – myths and realities. Aliment Pharmacol Ther 2008;27:93-103.

-Jangi S, Lamont T. Asymptomatic colonization by Clostridium difficile in infants:

implications for disease in later life. J Ped Gastroenterol Nutr 2010;51:2-7.

-Khanna S, Baddour LM, Huskins WC, et al. The epidemiology of Clostridium difficile

infection in children: a population-based study. Clin Infect Dis 2013;56:1401-6.

-Lees EA, Miyajima F, Pirmohamed M, Carrol ED. The role of Clostridium difficile in the paediatric and neonatal gut – a narrative review. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2016 Jul;35(7):1047-57

-Gijsbers CFM, Kneepkens CMF, Büller HA. Lactose and fructose malabsorption in

children with recurrent abdominal pain: results of double-blinded testing. Acta

Paediatr 2012;101:e411-5.

-Hammer HF, Hammer J. Diarrhea caused by carbohydrate malabsorption. Gastroenterol

Clin North Am 2012;41:611-27.

-Järvelä I, Torniainen S, Kolho KL. Molecular genetics of human lactase deficiencies. Ann

Med 2009;41:568-75.

Tabel 2. Meest voorkomende oorzaken van diarree

MEEST VOORKOMENDE OORZAKEN VAN DIARREE BIJ KINDEREN
AANDOENING	AARD DIARREE	GEASSOCIEERDE KLACHTEN	DIAGNOSTIEK
Infectieus
Bacterieel (SSCYE)	Acuut begin. Waterig, soms met slijm, pus en/of bloed	Buikpijn, koorts	Feces PCR, kweek
Clositridium difficile	Acuut en chronisch. Altijd waterig, soms met pus en/of bloed	Buikpijn, koorts, antibiotica gebruik, verminderde afweer, IBD	Clostridium PCR en toxines
Viraal (rota-, adeno-, astro-, norovirus, cytomegalovirus)	Acuut begin. Waterig	Koorts, braken	Feces PCR
Parasitair (Giardia, cryptosporidium parvum, Entamoeba histolytica)	Acuut of chronisch. Dun-brijig, meestal mild	Soms buikpijn, vaak asymptomatisch	Feces PCR
Extra-intestinaal (zoals UWI, OMA, LWI)	Acuut. Dun-brijig	Koorts, verder afhankelijk van oorzaak	VBB, CRP, urine sediment en kweek
Functioneel
Functionele diarree	Meestal chronisch, soms slijm en onverteerde resten	Geen	Effect volwaardige voeding,
Overmaat fructose of polyolen	Wisselt, vaak "spetter poep"	Soms opgezette buik, flatulentie en buikkrampen	Anamnese, eliminatie dieet
Prikkelbare Darm Syndroom (PDS-D)	Chronisch, wisselend, geen grote hoeveelheden, dun-brijig	Buikpijn die meer of minder wordt rondom ontlasting. Flatulentie	Effect volwaardige voeding,
Malabsorptie
Sucrase- isomaltase deficientie	Meestal chronisch, maar kan acuut en fulminant beginnen. Meestal waterdun	Opgezette buik, buikpijn. Diarree stopt bij stoppen van orale intake.	Anamnes, eliminatie dieet. Feces pH, eventueel functie onderzoek in biopten dan wel genetisch onderzoek
Lactase deficientie	Meestal chronisch, dun-brijig, "spetter poep"	Buikpijn, opgezette buik, flatulentie, soms misselijkheid. Meestal secundair aan eerder doorgemaakte gastro-enteritis. Diarree stopt bij stoppen van orale intake	Anamnes, eliminatie dieet. Feces pH, eventueel functie onderzoek in biopten
Protein Losing Enteropathy	Acuut of chronisch, waterig	Bolle buik, oedemen, groeivertraging. Afhankelijk van onderliggend ziektebeeld.	Lab: albumine, immuunglubulines, VBB met leuko diff. Feces: A1AT, endoscopie
Vet malabsorptie
Cholestase	Chronisch, wisselend van aard	Icterus, hepatomegalie	leverstatus, echo abdomen
Short bowel syndroom / resectie terminaal ileum	Wisselend van aard	Groeivertraging	Anamnese
Cystic fibrose	Chronisch, steatorroe	Groeivertraging, opgesette buik, luchtwegklachten	Hielprik, zweettest, genetisch onderzoek
Schwachman-diamondsyndroom	Chronisch, steatorroe	Neutropenie, botafwijkingen	VBB, X-thorax, genetisch onderzoek
Pancreatitis	Acuut en chronisch, steatorroe	Heftige buikpijn uitsralend naar de rug, braken	Amylase, Lipase, MRCP
Immuun gemedieerd
Voedselallergie	Acuut, waterdun	Meestal binnen 1 uur na voedselinname	Allergeenspecifiek IgE, huidpriktest of provocatietest
EGID, niet IgE gemedieerde voedselallergie	Chronisch, dun-brijig. Soms met slijm of bloedbijmening	Geen duidelijke relatie met een bepaald voedingsmiddel, atopisch aangelegd, buikpijn	VBB, feces calprotectine*. Bij jong kind proef behandeling koemelkeiwitvrij anders duodeno- en/of coloscopie
Coeliakie	Meestal chronisch, dun-brijig	FTT, opgezette buik, hangerig gedrag	Anti-TTG en IgA, eventueel duodenoscopie
IBD	Chronisch, dun-brijig tot waterdun, vaak met bloed en slijm. Nachtelijk	Buikpijn, vermoeidheid, afvallen, aften in de mond, koorts zonder focus, erythema nodosum of gewrichtsklachten	Lab: VBB, CRP, BSE, albumine. Feces calprotecine, duodeno- en coloscopie
Auto-immuunenteropathie	Acuut of chronisch, ernstig, bloedbijmening	Ernstig ziek	Anti-enterocyten en duodenoscopie
Primaire immuundeficientie	Acuut of chronsich, waterig, vaak ernstig	Recidiverende infecties, FTT, aanhoudende gastro-intestinale infectie	Lab: VBB, IgA, IgG, IgM en op indicatie verdere immunologische diagnostiek.
(pseudo)obstructie
Overloopdiarree	Chronisch, de hele dag door kleine beetjes en daarnaast harde ontlasting	Als bij functionele obstipatie	Effect laxantia
Malrotatie / Invaginatie	Acuut, dun-brijig en rood slijm	Ernstige buikpijn, plotseling (gallig) braken	Echo abdomen
Ziekte van Hirschsprung	Chronisch, waterig, explosief	late meconium, bolle buik, koorts, braken	Rectumzuigbiopt
CIPO	Chronisch diarree , daarnaast obstructie	Obstructebeeld met braken, ondervoeding	Maag-darmpassage, motiliteitsonderzoek
Endocrien
Hyperthyreoidie	Chronisch, waterig	Gewichtsverlies, zweten, gejaagdgevoel	Vrij thyroxine, TSH
Zollinger-ellisonsyndroom	Chronisch, waterig	Maagpijn	Gastrine, pH maag, endoscopie
Neuro-endocriene tumoren	Chronisch, waterig, vaak ernstig	Groeivertraging, flushing, hoge bloeddruk, cafe-au-lait vlekken, malaise	Catecholaminen, vasoactief intestinaal peptide
Bijnierschors insufficientie	Acuut, waterig	Groeivertraging, algehele malaise	Lab: ochtend cotrisol, aldosteron, elektrolieten
Metabool
CTX	Chronisch	Peesxanhomen, cataract, progressieve neurologische symptomen	Metabool onderzoek
Overig
SIBO	Chronisch, waterig	Opgeblazen buik, flatulentie, buikpijn	Nuchter H2 ademtest
Bijwerking medicatie	Wisselt, meestal mild	Buikpijn, baken	Anamnese (antibiotica, SSRI, laxantia, NSAID)
Pediatric condition falsification	Wisselt, soms ernstig	Buikpijn, dehydratie	Toxicologisch onderzoek, (video)observatie
* alleen indien kind ouder dan 4 jaar
Afkortingen
SSCYE: Salmonella spp, Shigella spp, Yersina spp, Campylobacter spp, Enterohemorragische E.coli/Shiga Toxine producerende E.coli (EHEC/STEC)
UWI = urineweg infectie
OMA = otitis media acuta
LWI = luchtweg infectie
VBB = volledig bloedbeeld (Hb, Ht, CMV, trombocyten, leukocyten)
MRCP = Magnetic Resonance Cholangio-Pancreatography
EGID = Eosinofle Gastro Intestinal disease
IBD = inflammatory Bowel Disease
SIBO = Small Intestinal Bacterial Overgrow
CIPO = Chronische intestinale Pseuso-obstructiesyndroom
CTX = cerebrotendineuze xanthomatose