Hoofdstuk 5 – Acute buikpijn
Hoofdstuk 5
ACUTE BUIKPIJN
Herbert van Wering en Dagmar Zeef
Inleiding
Acute buikpijn is een van de meest gemelde klachten in de kindergeneeskunde.
Acute buikpijn die langer dan 3 à 4 uur aanhoudt, heftig is of gepaard gaat met
braken, vereist met spoed nader onderzoek. Op de spoedeisende hulp (SEH)
moet dan worden gedifferentieerd tussen ernstige, mogelijk levensbedreigende
aandoeningen (‘acute buik’), zoals appendicitis en darmobstructie, en minder
bedreigende oorzaken, zoals acute gastro-enteritis en onderkwabspneumonie.
De klinische presentatie en de leeftijd van het kind maken het meestal mogelijk
om een waarschijnlijke diagnose te stellen. Beeldvormend onderzoek, zoals
echografie, conventioneel röntgenonderzoek, MRI en eventueel computertomografie
(CT), kan een belangrijke aanvulling vormen op anamnese en lichamelijk
onderzoek (zie Hoofdstuk 44). Voor optimale beoordeling van een kind
met acute buikpijn en de selectie van de kinderen met ‘acute buik’, dat wil zeggen
de kinderen bij wie mogelijk chirurgisch ingrijpen nodig is, is nauwe samenwerking
tussen kinderarts en (kinder)chirurg essentieel.
Bij ongeveer 10% van de kinderen die op de SEH worden gezien vanwege
acute buikpijn, is sprake van acute buik; bij rond 70% van hen is de oorzaak
niet-traumatisch. Bij zuigelingen gaat het vooral om beklemde liesbreuk (45%)
en invaginatie (40%), bij kinderen ouder dan een jaar vooral (70%) om appendicitis.
Klinische bevindingen
Anamnese. Acute buikpijn kan gepaard gaan met koorts, braken, bewegingsdrang,
kolieken, opgezette buik, diarree en obstipatie. Bij de anamnese vraagt
men naar de aard van de pijn, andere symptomen, relevante aspecten van de
voorgeschiedenis (inclusief een korte voedingsanamnese) en naar aandoeningen
in de familie (Tabel 5-1).
Tabel 5-1. Anamnese bij acute buikpijn
ASPECT VRAGEN NAAR
Aard van de pijn Bewegingsdrang
Lokalisatie en uitstraling
Stekend, kloppend of krampend
Verergerende factoren
Verlichting gevende factoren
Vervoerspijn
Maag-darmsymptomen Anorexie
Diarree of obstipatie
Misselijkheid en braken
Overige symptomen Dysurie
Hoofdpijn
Keelpijn, hoesten, oorpijn
Koorts
Relevante voorgeschiedenis Bezoek aan buitenland
Eerder onderzoek, eerdere behandeling
Eerder dergelijke klachten gehad
Recente voedselinname
Zieken in gezin of omgeving
Familieanamnese Ziekten in de familie (sikkelcelziekte, familiaire
mediterrane koorts, appendicitis)
Overige Aanwijzingen voor seksueel overdraagbare
aandoening
Aanwijzingen voor seksueel misbruik
Gebruik spiraaltje
Menarche, dysmenorroe
Lichamelijk onderzoek. Bij het lichamelijk onderzoek let men op de algemene
conditie (inclusief pols, ademhaling, saturatie meting en bloeddruk) en op symptomen van
acute buik, zoals snelle klinische achteruitgang, gallig braken, harde of opgezette,
hypertympanische buik, loslaatpijn en aanwijzingen voor intra-abdominale
vochtophoping. Als een acute buik niet kan worden uitgesloten en als het
oriënterend onderzoek geen aanwijzingen geeft voor een andere diagnose,
moet de (kinder)chirurg in consult worden geroepen.
Differentiaaldiagnose
De oorzaken van acute buikpijn kunnen worden ingedeeld naar leeftijd (Tabel
5-2). In de tabel wordt ook aangegeven welke aandoeningen een ernstig en
mogelijk levensbedreigend beloop kunnen hebben; in de meeste gevallen zijn
dat ook de aandoeningen waarbij (kinder)chirurgische expertise en eventueel
interventie nodig is. Voor zover de aandoeningen op maag-darm-levergebied
liggen en niet elders in dit werkboek aan bod komen, worden ze kort besproken.
De niet-gastro-enterologische aandoeningen komen merendeels aan bod
in de andere werkboeken.
Aandoeningen
Acute appendicitis. Dit is de meest voorkomende chirurgisch behandelbare
oorzaak van acute buikpijn. Aan blindedarmontsteking moet worden gedacht
bij constante buikpijn met misselijkheid en braken in combinatie met matig
verhoogde lichaamstemperatuur. Pas als appendicitis is uitgesloten, wordt de
differentiaaldiagnose verder afgewerkt. Er lijkt een familiaire predispositie voor
acute appendicitis te bestaan. In de westerse landen daalt de incidentie de
laatste decennia; het risico om in de loop van het leven acute appendicitis
door te maken is voor vrouwen 6,7% en voor mannen 8,6%. De verdenking op
appendicitis leidt echter tot appendectomie bij 23,1% van de vrouwen en 12%
van de mannen; veel appendices worden dus onnodig verwijderd.
Klinische bevindingen. In typische gevallen begint de pijn rond de navel
en zakt deze af naar de rechteronderbuik. Er kan lokaal drukpijn en/of loslaatpijn aanwezig zijn,
eventueel met actief spierverzet of contralaterale drukpijn als uiting van lokale
peritoneale prikkeling. Soms zijn de kinderen ogenschijnlijk weinig ziek, met
alleen geringe drukpijn rechtsonder, soms ook liggen ze stilletjes met diepliggende
ogen in bed en doet elke aanraking of zelfs stoten tegen het bed pijn. De
weinig zieke kinderen geven differentiaal diagnostisch de meeste problemen;
naast beginnende appendicitis kunnen bijvoorbeeld ook functionele obstipatie
en acute gastro-enteritis het beeld verklaren.
Diagnostiek. Appendicitis is in principe nog steeds een klinische diagnose.
Als er onvoldoende duidelijkheid bestaat, kunnen bloedbeeld, CRP en urineonderzoek
aanvullende informatie geven. Echografie kan een verdikte, soms
door vocht omgeven appendix tonen. CT geeft geen betere informatie en heeft
als nadeel de grote stralenbelasting. MRI heeft dan ook sterk de voorkeur t.o.v. een CT als bij de echo de appendix niet a vue komt. Daarnaast kan i.o.m. de kinderchirurgie bij een sterke klinische verdenken en geen conclusieve beeldvorming ook direct voor een operatie worden gekozen.
Tabel 5-2. Oorzaken van acute buikpijn
LEEFTIJD CATEGORIE AANDOENINGEN
Pasgeborenen Ernstig Adhesies
Necrotiserende enterocolitis
Volvulus
Ziekte van Hirschsprung
Frequent Kolieken
Overige Koemelkallergie
Torsio testis
2-24 maanden Ernstig Adhesies
Beklemde liesbreuk
Ingestie corpus alienum
Hemolytisch-uremisch syndroom
Invaginatie
Kindermishandeling
Malrotatie en volvulus
Trauma
Frequent Acute gastro-enteritis
Virusinfectie
Overige Koemelkallergie
Hepatitis
Intra-abdominale tumor
Meckeldivertikel
Sikkelcelcrisis
Urineweginfectie
2-5 jaar Ernstig Adhesies
Appendicitis
Hemolytisch-uremisch syndroom
Ingestie corpus alienum
Invaginatie
Kindermishandeling
Spontane bacteriële peritonitis
Trauma
Frequent Acute faryngitis
Acute gastro-enteritis
Obstipatie
Virusziekte
Tabel 5-2. (vervolg)
LEEFTIJD CATEGORIE AANDOENINGEN
Overige Acute hepatitis
Henoch-schönleinpurpura
Intra-abdominaal abces
Meckeldivertikel
(Onderkwabs)pneumonie
Sikkelcelcrisis
Torsie van het ovarium
Tumor
Urineweginfectie
Boven 5 jaar Ernstig Adhesies
Appendicitis
Diabetische ketoacidose
Hemolytisch-uremisch syndroom
Myocarditis, pericarditis
Geperforeerd peptisch ulcus
Spontane bacteriële peritonitis
Trauma
Frequent Obstipatie
Acute gastro-enteritis
Virusziekte
Acute faryngitis
Overige Abdominale migraine
Acute cholecystitis
Acute hepatitis
Acute pancreatitis
Familiale mediterrane koorts
Gebarsten ovariumcyste
Henoch-schönleinpurpura
IBD
Intra-abdominaal abces
Meckeldivertikel
(Onderkwabs)pneumonie
Sikkelcelcrisis
Torsie van het ovarium
Torsio testis
Behandeling. Appendectomie is nog steeds de standaardtherapie; momenteel
wordt onderzoek gedaan naar conservatieve behandeling van ongecompliceerde
appendicitis. Bij niet-geperforeerde appendix leidt preoperatieve toediening
van breedspectrumantibiotica tot significante reductie van het percentage
wondinfecties en intra-abdominale abcessen.
Invaginatie. Invaginatie komt vooral voor bij kinderen tussen 6 en 18 maanden
oud; bij oudere kinderen is er vaak een uitlokkende factor, bijvoorbeeld een
Meckel divertikel. Als regel betreft het een ileocolische invaginatie; een Meckel divertikel
veroorzaakt meestal een ileo-ileale invaginatie. De aandoening
veroorzaakt kenmerkende symptomen van aanvalsgewijze krampende buikpijn
met bewegingsdrang, afgewisseld met klachtenvrije perioden. Na verloop
van tijd wordt slijmerige, met bloed gemengde ontlasting geproduceerd. In de
buik kan een vast aanvoelende massa worden gevoeld. Tijdens een aanval is
er actief spierverzet, maar geen défense musculaire. Bij echografie kunnen de
in elkaar geschoven darmdelen het beeld van een ‘schietschijf’ geven. De behandeling
bestaat uit repositie van de geïnvagineerde darm tijdens een coloninloop
met waterig contrastmiddel. De recidiefkans is 10 à 20%. Als radiologische
repositie niet lukt, is operatie aangewezen.
Trauma. Stomp buiktrauma komt vaker voor dan penetrerend trauma. Over
het algemeen levert de anamnese voldoende informatie over de aard van het
trauma; bij een inconsistent verhaal moet aan kindermishandeling worden gedacht.
Trauma kan schade aan huid en spieren veroorzaken, maar men moet
vooral bedacht zijn op darmperforatie, darmwandhematoom, laceratie of hematoom
van lever of milt en in ernstige gevallen avulsie van intra-abdominale
organen of vaatstructuren.
Malrotatie. Er is grote variatie in de presentatie van malrotatie. Als malrotatie
acute buikpijn veroorzaakt, betreft het een ernstig probleem dat directe kinderchirurgische
actie vereist. Bij pasgeborenen kan darmischemie acute heftige
buikpijn met gallig braken veroorzaken. De buik hoeft niet opgezet te zijn en er
is in eerste instantie ook geen peritoneale prikkeling. Wel heeft het kind vaak
een facies abdominalis. De diagnose kan worden gesteld op een BOZ, met
weinig lucht in de buik, en met dopplerechografie, waarbij arteria en vena mesenterica
superior van positie verwisseld zijn. De behandeling bestaat uit chirurgische
derotatie.
Volvulus van de dunne darm. Volvulus is meestal een complicatie van malrotatie;
een andere oorzaak is strengvorming, bijvoorbeeld als restant van de em-
bryonale ductus omphaloentericus. Volvulus leidt tot acute heftige buikpijn
met gallig braken en actief spierverzet. De BOZ laat uitgezette darmlissen zien,
vaak gecentreerd rond de plaats van de obstructie. Ter voorkoming van darmischemie
is snelle operatieve behandeling nodig.
Beklemde liesbreuk. Liesbreuken geven in het algemeen geen last; soms
gaan ze gepaard met pijn, misselijkheid en braken. Een enkele keer kan er
een darmlis in beklemd raken. Bij lichamelijk onderzoek wordt dan een vast
aanvoelende zwelling in de lies gepalpeerd. De buik kan opgezet zijn en het
kind kan (gallig) spugen. Meestal is de diagnose beklemde liesbreuk klinisch
te stellen, maar met echografie kan beter worden vastgesteld welke structuren
zich in het lieskanaal bevinden. Chirurgisch ingrijpen is op korte termijn geïndiceerd.
Adhesies. Eerdere buikchirurgie is de meest voorkomende oorzaak van adhesies.
Niet- chirurgische oorzaken zijn appendixruptuur, bestraling van de buik
en gynaecologische en abdominale infecties. De symptomen variëren. Typische
klachten zijn krampende buikpijn rond de navel gevolgd door abdominale
distensie en verminderde flatus. Eten kan de klachten soms doen toenemen.
Op den duur ontstaan misselijkheid en braken als gevolg van de
darmobstructie. Deze kan echter intermitterend zijn.
Op de BOZ kunnen gedilateerde darmlissen zichtbaar zijn. Een scherpe
hoek in het verloop van de darmlissen bij contrastonderzoek is suggestief voor
adhesies. Met echografie en CT kunnen andere oorzaken worden uitgesloten.
In eerste instantie wordt de patiënt nuchter gehouden en krijgt hij een maagsonde
ter ontluchting. Als de symptomen daarmee niet verminderen, kan chirurgische
adhesiolysis nodig zijn.
Spontane bacteriële peritonitis. Spontane bacteriële peritonitis (SPB) ontstaat
als de ascites bij patiënten met bijvoorbeeld levercirrose of nefrotisch syndroom
geïnfecteerd raakt, zonder dat er sprake is van perforatie of een intra-abdominaal
focus. Zie verder Hoofdstuk 52.
Acute cholecystitis. Het belangrijkste symptoom van acute cholecystitis is pijn
in de buik, rechts onder de ribben. Andere klachten zijn pijn in de rechterschouder,
misselijkheid en braken, koorts en koude rillingen, opboeren en
branderige pijn in de maagstreek en achter het borstbeen. Als de ontsteking
tot galwegobstructie leidt, kunnen icterus en ontkleurde ontlasting aanwezig
zijn. Soms leidt de obstructie tot pancreatitis.
Intra-abdominaal abces. De symptomen variëren van malaise, anorexie en
gewichtsverlies tot shock en acute buik. Intra-abdominale abcessen kunnen
zijn ontstaan uit een lokaal probleem, zoals een geperforeerde appendix, door
trauma of aansluitend aan een buikoperatie. Bij lichamelijk onderzoek is de
buik lokaal gevoelig; soms is er een palpabele massa. Met CT en echografie
kan het abces in beeld worden gebracht, door middel van echogeleide percutane
punctie of chirurgische drainage kan gerichte microbiologische diagnostiek
worden ingezet. Drainage heeft ook een therapeutische functie.
Meckel divertikel. Het Meckel divertikel is een restant van de embryonale ductus
omphaloentericus. De meeste Meckel divertikels geven geen problemen,
maar als er zich zuurproducerend maagslijmvlies in bevindt, kan het maagzuur
ontsteking en ulceratie veroorzaken, leidend tot buikpijn en eventueel helderrood
bloedverlies rectaal. Perforatie geeft een peritonitisbeeld dat soms moeilijk
te onderscheiden is van een geperforeerde appendix. Bij verdenking op
een Meckel divertikel kan scintigrafie worden verricht onder ranitidinetherapie.
De behandeling is operatief.
Literatuur
De la Hunt MN. The acute abdomen in the newborn. Sem Fetal Neonat Med 2006;11:191-
7.
Driel APG van, Vos A. Beklemde liesbreuk bij een kind: eerst reponeren. Ned Tijdschr
Geneeskd 1996;40:1161-3.
Festen C. ‘Acute buik’ bij kinderen. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:182-5.
Hammond P, Curry J. Paediatric acute abdomen. Hosp Med 2004;65:686-9.
Lee SL, Islam S, Cassidy Ld, et al. Antibiotics and appendicitis in the pediatric population:
an American Pediatric Surgical Association Outcomes and Clinical Trials
Committee systemic review. J Pediatr Surg 2010;45:2181-5.
Leung AKC, Sigalet DL. Acute abdominal pain in children. Am Fam Physician
2003;67:2321-6.
Mueller PD, Benowitz NL. Toxicologic causes of acute abdominal disorders. Emerg Med
Clin North Am 1989;7:667-82.
Ross A, LeLeiko NS. Acute abdominal pain. Pediatr Rev 2010;31:135-44.
Tseng Y-C, Lee M-S, Chang Y-J, et al. Acute abdomen in pediatric patients admitted to the
pediatric emergency department. Pediatr Neonatol 2008;49:126-34.
Richtlijn zorg bij kinderen met acute appendicitis. FMS richtlijnendatabase 01-07-2019