Hoofdstuk 1.4 — Beeldvormend onderzoek bij kinderen met gewrichtsklachten/ reumatische ziektes

Bij kinderen met verdenking op inflammatoire aandoeningen van het bewegingsapparaat kan beeldvorming gebruikt worden voor het bevestigen of uitsluiten van een diagnose en evaluatie van de ziekte activiteit onder medicatie. Daarnaast kan beeldvorming ossale schade en afwijkende rijping en groei van het skelet aantonen. Men denke hierbij aan conventionele röntgenfoto’s (CR), echografie, MRI en CT scan.

Verder kan beeldvorming gebruikt worden voor het bepalen va de botdichtheid (DEXA scan), en voor het in kaart brengen van diffuse inflammatoire activiteit (PET CT) bij verdenking autoinflammatie of uitsluiten maligniteit. Als laatste kan skeletscintigrafie gebruikt worden in diagnostiek naar sceptische osteomyelitis.

Elke modaliteit heeft voordelen en tekortkomingen. Deze zijn in eerste instantie technisch van aard, waarbij sommige technieken beter geschikt zijn om bot in beeld te brengen (CR, CT) en andere juist weke delen (echo, MRI). Voor de patiënt zijn sommige technieken meer belastend dan andere. Denk hierbij aan een lange wachttijd, langdurig stil liggen, geprikt worden voor een infuus, toediening van contrast, en een lange tijdsduur van het onderzoek. Bij kinderen met reuma zal de cumulatieve stralenbelasting gedurende het leven relatief groot zijn. Deze stralenbelasting is hoog bij CT en CR, en afwezig bij echo en MRI, hetgeen meegewogen moet worden bij het kiezen van de juiste imaging modaliteit. Als laatste kunnen logistieke en financiële overwegingen een rol spelen.

Goede interpretatie van de onderzoeksresultaten is alleen mogelijk als men specifieke kennis heeft van de afwijkingen die bij JIA kunnen optreden. Nauwe samenwerking tussen clinicus en radioloog is essentieel voor de keuze van de optimale beeldvormende diagnostiek.

Dit dient als basisonderzoek bij aandoeningen van skelet en bewegingsapparaat, maar heeft beperkte waarde voor het aantonen van actieve inflammatie. CR is goedkoop, de techniek is overal aanwezig en de stralenbelasting relatief laag.

Bij juveniele idiopatische artritis (JIA) zijn in de vroege fase op CR geen andere afwijkingen zichtbaar dan wekedelen zwelling en tekenen van hydrops. CR is in deze fase dan ook weinig sensitief en kan niet worden gebruikt voor het stellen of uitsluiten van de diagnose. In het kader van de differentiaal diagnose van met name een mono-artritis is CR wel belangrijk, bij voorbeeld voor het aantonen van een bottumor.

In een latere fase kunnen er zichtbare botafwijkingen ontstaan als gevolg van de chronische ontsteking (Tabel 1.4-1, figuur 1.4-1).

Tabel 1.4-1 Ossale afwijkingen bij JIA

CR kan over de jaren heen dus gebruikt worden voor het monitoren van ziekte progressie.

Om deze reden wordt geadviseerd om bij aanvang van de ziekte CR te maken van alle aangedane gewrichten.

Het is essentieel, met name voor beoordeling van botrijping, dat altijd ter vergelijking ook een opname wordt aangevraagd van het contralaterale gewricht.

Voor het beoordelen van vroege erosieve afwijkingen is CR minder geschikt dan MRI.

Voor het herkennen van afwijkingen in de botontwikkeling rond de aangedane gewrichten is kennis van de normale groei en ontwikkeling van het kinderskelet essentieel. De betrouwbare beoordeling van gewrichtsopnamen bij kinderen met JIA vereist specifieke expertise.

Een voordeel van deze techniek is de afwezigheid van ioniserende straling en geringe belasting voor de patiënt. Een nadeel is dat de kwaliteit van het onderzoek sterk afhangt van de ervaring van de onderzoeker en dat echo een dynamisch onderzoek is, en dat de beelden moeilijk nadien te interpreteren zijn door een andere radioloog. Het merendeel van de kinderreumatologen in Nederland is niet voldoende bedreven in het zelf maken van echo’s, waardoor echo’s gemaakt worden door (skelet-)radiologen. Dit is in de volwassen zorg anders. Op Europees niveau is een ontwikkeling dat steeds meer kinderreumatologen deze techniek leren beheersen.

Niet-traumatische afwijkingen van het bewegingsapparaat kunnen goed echografisch worden onderzocht. Echografie kan prima worden gebruikt voor het aantonen van vocht, zoals ontstekingsexsudaat in gewrichten en peesscheden (tenosynovitis), cysten (bijvoorbeeld Bakerse cyste) bij chronische artritis en bursitiden Ook synoviale verdikking kan worden aangetoond bij artritis en tenosynovitis. Met power-doppler echografie kan niet alleen de hoeveelheid maar ook de activiteit (mate van doorbloeding) van pannus worden vastgelegd. Ossale afwijkingen kunnen beter met CR, MR of CT aangetoond worden.

Een groot voordeel van echografie is dat echogeleiding de aspiratie van gewrichtsvocht vergemakkelijkt en de nauwkeurige lokalisering van corticosteroïdinjecties in gewrichten of andere structuren mogelijk maakt. Indien men de echografietechniek en interpretatie beheerst, hetgeen met name bij jongeren kinderen lastig is, is deze techniek voor veel vraagstellingen omtrent problemen van het bewegingsapparaat toepasbaar.

CT onderzoek heeft binnen de kinderreumatologie weinig toepassing, maar kan belangrijk zijn voor het aantonen/uitsluiten van ossale afwijkingen zoals osteoid osteoom, tarsale coalitie en bottumoren die soms in presentatie kunnen lijken op reuma.

MRI is zeer waardevol voor het aantonen van traumatische afwijkingen in weke delen, zoals synovium, kraakbeen, ligamenten en beenmerg, en daarnaast met name het opsporen van inflammatie in bijvoorbeeld spieren zoals bij juveniele dermatomyositis. Daarnaast is MRI zeer geschikt voor het beoordelen van beenmerg oedeem, en daarmee essentieel voor de diagnose CNO (Chronische Non-bacteriële Osteomyelitis)

MRI is van grote waarde bij het diagnosticeren en stageren van inflammatoire gewrichtsafwijkingen en bij de evaluatie van de behandeling. Hierbij is toediening van contrastmiddel (gadolineum) essentieel. Ook heeft onderzoek aangetoond dat botschade, in de vorm van erosies, eerder zichtbaar is op MRI dan op röntgenfoto’s. Het is soms lastig om te differentiëren tussen erosies en met MRI vastgestelde afwijkingen in de cortex bij groeiende kinderen. Net als bij echografie is dus expertise nodig om tot betrouwbare uitspraken te komen.

Zeldzame benigne of maligne tumoren in en rondom de gewrichten, zoals pigmentvillonodulaire synovitis (PVNS), tumoren van het bewegingsapparaat of beenmergmanifestaties van maligniteiten kunnen ook met MRI worden aangetoond of uitgesloten.

Nadelen van de MRI zijn de beperkte beschikbaarheid, de relatief hoge kosten en de noodzaak langdurig stil te liggen tijdens het onderzoek om bewegingsartefacten te voorkomen. Daarom is het bij kinderen jonger dan 8 jaar over het algemeen wel algehele anesthesie nodig. Het aanbrengen van een infuus en toedienen van contrastmiddel zijn ook een nadeel. Voor MRI onderzoek van de knie is echter recent aangetoond dat bepaalde MRI sequenties toediening van contrast overbodig maken. Voor andere gewrichten is dit nog onvoldoende uitgezocht.

Hier figuur 1.4-1 invoegen

Figuur 1.4-1.

MRI van de knie van een 12 jarig meisje met oligo-extended JIA. Figuur A. toont duidelijke synoviale hypertrofie (pijlen) in de suprapatellaire recessus en rond de kruisbanden via een T1-gewogen sagittale opname vóór toediening van intraveneus contrast. Figuur B. een T1-gewogen sagittale opname ná toediening van intraveneus contrast en Figuur C. een transversale T1-gewogen opname met vetonderdrukking na toediening van intraveneus contrast. Verder valt op dat de synoviale hypertrofie duidelijker zichtbaar is na toediening van intraveneus contrast (A. vs. B. en C.). (met dank aan Robert Hemke, skeletradioloog Amsterdam UMC).

Positron emissie tomografie (PET) heeft nog geen vaste plaats in de diagnostiek van reumatologische aandoeningen. De stralenbelasting is hoog. Er zijn enkele studies beschreven bij volwassenen met reumatoide artritis waarbij synovitis met een PET scan werd geëvalueerd tijdens behandeling, maar dergelijke gegevens zijn voor JIA nog niet beschikbaar. Uit de volwassen reumatologie is inmiddels bekend dat bij grote vaten vasculitis (Takayashu en Arteriitis Temporalis) een PET-CT scan de betrokken ontstoken bloedvaten goed in beeld kan brengen door het aantonen van pathologische aankleuring.

Binnen de kinderreumatologie heeft PET CT echter een zeer belangrijke rol bij koorts en/of inflammatie zonder focus. Het gaat hier om het vinden van een aankleurende laesie of klier die gebiopteerd kan worden voor verdere diagnostiek, met name te ruitsluiting van een lymfoom.

Tijdens een DEXA-scan wordt met behulp van een kleine hoeveelheid röntgenstraling de botdichtheid gemeten van de heupen en enkele rugwervels. Het onderzoek duurt circa 15 minuten en contrastvloeistof is niet nodig. De toepassing van de DEXA scan in bij JIA is meestal beperkt, deze zal ingezet worden als er osteopenie wordt gezien bij CR of bij onbegrepen fracturen. Bij langdurig gebruik van corticosteroïden wat kan leiden tot osteopenie is een DEXA scan zeker geïndiceerd. Bij CNO wordt een DEXA scan geadviseerd bij betrokkenheid van de wervelkolom, om een additionele toename van het risico op inzakkingsfracturen in te kunnen schatten.

• Hemke R, van Veenendaal M, Kuijpers TW, van Rossum MA, Maas M. Increasing feasibility and patient comfort of MRI in children with juvenile idiopathic arthritis. Pediatr Radiol. 2012 Apr;42(4):440-8

• Sahba S, Huurnink A, Van den Berg JM, Tuitert B, Vastert SJ, Ten Tusscher GW. Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis in two children; case report on clinical course, challenges in diagnosis and the role of FDG-PET/CT-scan. Clin Case Rep. 2022 Jun 13;10(6).

• Verkuil F, Hemke R, van Gulik EC, Barendregt AM, Nassar-Sheikh Rashid A, Schonenberg-Meinema D, Dolman KM, Deurloo EE, van Dijke KF, Harder JMD, Kuijpers TW, van den Berg JM, Maas M. Double inversion recovery MRI versus contrast-enhanced MRI for evaluation of knee synovitis in juvenile idiopathic arthritis. Insights Imaging. 2022 Oct 20;13(1):167

• Windschall D, Trauzeddel R, Gohar F, Adiguzel-Dundar H, Hardt S, Krumrey-Langkammerer M, Fotis L, Berendes R, Schua S, Haller M, Demir F, Sözeri B, Magni-Manzoni S; PReS Imaging Working Party. Development and validation of a pediatric internationally agreed ultrasound knee synovitis protocol (PIUS-knee) by the PReS imaging working party. Pediatr Rheumatol Online J. 2024 Oct 21;22(1):94.