Hoofdstuk 1.2 — Oriënterend Laboratoriumonderzoek

Bij kinderen met juveniele idiopatische artritis (JIA) is bloedonderzoek vaak niet afwijkend, hoewel dit afhangt van het type JIA. Bij kinderen met systeemziektes zijn er meestal wel afwijkende bevindingen. Het is van belang vooraf te bedenken welke laboratorium bepaling de meeste informatie zal opleveren. Bij een kort bestaand gewrichtsprobleem, mogelijk als reactie op een infectie (Streptokokken, mycoplasma, EBV, parvo), is het niet zinvol om ANA en IgM Reumafactor (RF) te bepalen aangezien deze dan (vals) positief kunnen zijn.

Bij kinderen bij wie de verdenking op een (mogelijke) auto-immuunziekte bestaat, kan om drie redenen bloedonderzoek worden verricht: ten behoeve van de diagnostiek, voor de follow-up van het ziekteproces en voor de controle op bijwerkingen van de medicatie.

Hematologisch onderzoek. Een volledig bloedbeeld met bepaling van trombocyten is van belang om afwijkingen in de cellijnen vast te stellen zoals die voorkomen bij systemische lupus erythematosus (SLE), systemische JIA, infecties en leukemie. Bij de meeste vormen van JIA kan het bloedbeeld volledig normaal zijn, hoewel milde anemie en trombocytose vaak voorkomen ten gevolge van chronische inflammatie. Bij de systemische vorm van JIA worden anemie, leukocytose en trombocytose meestal in combinatie aangetroffen. Bij de combinatie van leukopenie, trombocytopenie en anemie moet in eerste instantie leukemie worden uitgesloten, maar (plotseling) dalen van de cellijnen wordt ook gezien bij een ernstige complicatie van reumatische aandoeningen, het macrofagenactivatie-syndroom zoals beschreven in hoofdstuk 5.2.

Bij SLE wordt vaak een auto-immuun gemedieerde cytopenie gevonden. Er kan ook een hemolytische anemie optreden. Bij vasculitiden worden vaak anemie, leukocytose en trombocytose gezien. Bij auto-inflammatoire ziektebeelden (periodieke koorts syndromen) treedt tijdens de koortsperioden een leukocytose met linksverschuiving op.

Ontstekingsparameters. Bezinking en C-reactive proteine (CRP) zijn niet-specifieke markers voor ontsteking. Normale acute fase reacties sluiten een inflammatoire ziekte echter niet uit. Bij kinderen met JIA, met uitzondering van de systemische vorm, zijn CRP en BSE meestal normaal tot licht verhoogd. Bij een kort bestaande mono-artritis moet aan een infectie worden gedacht als de bezinking en CRP verhoogd zijn. Bij systemische JIA zijn BSE en CRP altijd (sterk) verhoogd (CRP meestal sterker verhoogd dan BSE). Ook kan het serum ferritine (sterk) verhoogd zijn als uiting van inflammatie bij systemische JIA.

Bij systemische auto-immuunziekten zijn BSE en CRP over het algemeen beide verhoogd (BSE meestal sterker verhoogd dan CRP). Bij een hoog CRP bij een kind met een systemische auto-immuunziekte moet sterk worden gedacht aan een infectie (of eventueel pleuritis/pericarditis) als oorzaak. Bij systemische sclerodermie zijn BSE en CRP meestal niet verhoogd.

Ook bij de periodieke koortssyndromen zijn de ontstekingsparameters in de acute fase verhoogd (zie hoofdstuk 5.1) Ook hierbij is het CRP meestal veel hoger dan de BSE>.

Bij kinderen die behandeld worden met sommige biologicals (zoals anti-IL 6) wordt de aanmaak van inflammatoire markers zoals CRP geblokkeerd: hoewel er een ontsteking in het lichaam aanwezig is zal het CRP dan niet stijgen. Ook de klinische symptomen van een ontsteking kunnen door de medicatie worden gemaskeerd.

Biochemisch onderzoek. Lever- en nierfunctie moeten worden bepaald in het kader van de diagnostiek van systeemziekten, waarbij organen betrokken kunnen zijn, zoals systemische JIA, SLE, systemische vasculitis en de periodieke koortssyndromen. Bepaling van het creatine kinase (CK) is van belang bij verdenking op myositis. Het lactaatdehydrogenase (LDH) is verhoogd bij toegenomen celafbraak, bijvoorbeeld bij hemolyse, leveraandoeningen, myositis en maligniteiten als leukemie. Bij een maligniteit of bij een verstoorde nierfunctie met neerslag van uraat kristallen in een gewricht kan ook het serumurinezuur verhoogd zijn.

Afwijkingen in de schildklierfunctie (Hashimoto, hypothyreodie) kunnen tot gewrichtsklachten leiden, evenals coeliakie. Daarbij is het belangrijk om te realiseren dat kinderen met JIA een verhoogde kans hebben op het ontwikkelen van een andere auto-immuunziekte.

Analyse van de urine wordt verricht om verhoogde eiwituitscheiding te detecteren, zoals bij SLE en andere systemische vasculitiden waarbij betrokkenheid van de nieren kan optreden. Een actief afwijkend sediment (hematurie, erythrocyten-cylinders, dysmorfe erythrocyten) wijst op het bestaan van een glomerulonefritis.

Hematologisch onderzoek. Bij kinderen met JIA is routinematig hematologisch

onderzoek alleen zinvol als controle op bijwerkingen van medicatie. Als er sprake is van langdurige ziekteactiviteit, moet rekening worden gehouden met de mogelijkheid van anemie door een combinatie van factoren (minder intake, anemie door chronische ontsteking, verlies). Bij systemische JIA, systemische auto-immuunziekten en periodieke koortssyndromen is frequente controle van het bloedbeeld nodig aangezien naast anemie, namelijk ook leuko- en trombocytopenie kunnen ontstaan.

Ontstekingsparameters. Het monitoren van BSE en CRP is vooral van belang bij systemische auto-immuunziekten en systemische JIA. Vaak wordt het medicamenteuze

beleid mede bepaald door de bloeduitslagen, die ook de mate van ziekte-activiteit reflecteren. Deze patiënten gebruiken veelal immunosuppressieve medicatie.

Bij sommige patiënten met niet-systemische JIA is er wel een reflectie te zien van CRP verhoging bij een relaps of bij aanhoudende ziekte-activiteit; op basis van de kliniek wordt dan gekeken of er nader onderzoek naar ziekte-activiteit dan wel naar een bijkomende infectie moet worden ingezet om een behandelstrategie te bepalen.

Biochemisch onderzoek. Routinecontrole van leverparameters, nierfunctie en eventueel

elektrolyten is van belang bij de follow-up van aandoeningen die ook andere

organen kunnen aantasten en als controle op mogelijke bijwerkingen door medicatie. Bij het gebruik van tocilzumab (anti-IL6) en tofacitinib (JAK remmers) ontstaan er vaak afwijkingen in het lipiden spectrum, ook deze worden met tussenpozen gevolgd. Afhankelijk van de gebruikte immunosuppressieve medicatie: glucocorticosteroïden, DMARDs, biologicals, JAK-remmers of combinaties daarvan, wordt aan de hand van richtlijnen en eerdere reacties van de patiënt de aard en frequente van laboratorium controles bepaald.

Bijwerkingen medicatie Alle medicamenten kunnen bijwerkingen veroorzaken en lang niet altijd vallen deze de patiënt of de ouders op. Voor een goede begeleiding van de medicamenteuze

behandeling is naast zorgvuldig navragen regelmatig bloedonderzoek onmisbaar. Aard en frequentie verschillen per geneesmiddel en hangen af van de door de patiënt gebruikte combinatie en individuele reactie op de geneesmiddelen.

Prostaglandinesynthetaseremmers (NSAIDs) kunnen zowel de leverfunctie als

nierfunctie beïnvloeden en interferen met andere medicatie.

De meeste in de tweede lijn gebruikte anti-reumatica kunnen naast stoornissen van leverfunctie en nierfunctie ook beenmergaplasie en cytopenie veroorzaken (zij het uiterst zelden). Veel van de gebruikte medicatie bij de behandeling van kinderen met JIA en (systemische) auto-immuunziekten is immunosuppressief hetgeen betekent dat patiënten gevoeliger zijn voor infecties en deze ook langer aan kunnen houden of makkelijker leiden tot complicaties zoals het fulminanter beloop van een waterpokken infectie tijdens methotrexaat gebruik.

Ook kan het gebruik van immunosuppressieve medicatie leiden tot een veranderde reactie op vaccinaties en mogen bepaalde (verzwakt levende) vaccins niet gegevens worden tijdens immunosuppressie; zie hiervoor hoofdstuk 7.2.

Meer informatie over laboratoriumcontroles tijdens JIA behandeling en het toedienen van vaccinaties tijdens het gebruik van immunosuppressiva is te vinden in de richtlijn medicamenteuze behandeling bij JIA (htps:///richtlijnendatabase.nl/richtlijn/juveniele_idiopathische_artritis_jia).

Dahlberg A, Tydén H, Jöud AS, Kahn F, Berthold E. Screening for comorbid autoimmune disease should be considered in children with ANA positive juvenile idiopathic arthritis – results from the south-Swedish juvenile idiopathic arthritis cohort

Pediatr Rheumatol Online J. 2024 Oct 19;22(1):92

Jaye DL, Waites KB. Clinical applications of C-reactive protein in pediatrics. Pediatr Infect Dis J 1997;16:735-46.

Kallio MJT, Unkila-Kallio L, Aalto K, Peltola H. Serum C-reactive protein, erythrocyte sedimentation rate and white blood cell count in septic arthritis of children. Pediatr

Infect Dis J 1997;16:411-3.

Massias JS, Smith EMD, E Al-Abadi E, Armon K, Bailey K, Ciurtin C, Davidson J. Clinical and laboratory characteristics in juvenile-onset systemic lupus erythematosus across age groups. Lupus (2020) 29, 474–481

Onel KB, Horton DB, Lovell DJ, Shenoi S, Cuello CA, Angeles-Han ST et al. 2021 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis (JIA): Recommendations for Non-Pharmacologic Therapies, Medication Monitoring, Immunizations, and Imaging. Arthritis Care Res (Hoboken). 2022; 74(4): 505–520

Richtlijn medicamenteuze behandeling bij juveniele idiopatische artritis: htps:///richtlijnendatabase.nl/richtlijn/juveniele_idiopathische_artritis_jia

Schulz C, Fuehner S, Schlüter B, Fobker M, Sengler C, Klotsche J, et al. Prevalence of autoantibodies in patients with juvenile idiopathic arthritis: results from the German inception cohort ICON-JIA. Pediatr Rheumatol Online J. 2022;20(1):8.

Stagi S, Giani T, Simonini G, Falcini F. Thyroid function, autoimmune thyroiditis and coeliac disease in juvenile idiopathic arthritis. Rheumatology (Oxford). 2005 Apr;44(4):517-20 Stagi S, Giani T, Simonini G, Falcini F.

Verkaaik M, Veenbergen S. Immuundiagnostiek bij kinderen met verdenking op

systemische auto-immuunziekte: ANA en ENA. Prakt Pediatrie 2024;(3):58-64.