Stappenplan diagnostiek niet traumatische gewrichtsklachten
De diagnostiek van niet traumatische gewrichtsklachten kan men vanwege de uiteenlopende oorzaken het beste gefaseerd uitvoeren. De uitgangspunten hierbij
zijn dat de diagnoses bacteriële artritis (infectie) en maligniteiten snel moet worden gesteld, en dat de overige aandoeningen moeten worden geclassificeerd om adequate controle en behandeling te waarborgen. Ook dient onnodig en soms misleidend diagnostisch onderzoek te worden voorkomen.
De evaluatie van gewrichtsklachten begint met een gedegen anamnese en lichamelijk onderzoek. In Tabel 1.1-1 en Tabel 1.1-2 worden de gegevens genoemd die informatief en soms discriminerend kunnen zijn bij het stellen van een waarschijnlijkheidsdiagnose.
In Figuur 1.1-2 wordt een stroomschema gepresenteerd; de toelichting bij de verschillende stappen volgt hieronder. De gewrichtsaandoeningen worden in dit hoofdstuk niet in detail besproken. Hiervoor wordt verwezen naar de betreffende hoofdstukken in dit werkboek, de onderstaande referenties en naar de leerboeken.
FIGUUR 1.1-2 graag hier toevoegen
Stap I: koorts. De aanwezigheid van koorts (>38⁰C) duidt op de mogelijkheid van infectieuze artritis (bacterieel, viraal) als oorzaak van de klachten. Met name bacteriële artritis gaat gepaard met (hoge) koorts. Vaak zijn ook andere klinische verschijnselen aanwezig zoals pijn in het gewricht of zwelling (en eventueel roodheid). Antipyretische analgetica (en sommige biologicals) kunnen koorts overigens maskeren.
Stap II: C-reactief proteïne (CRP). Het acute fase-eiwit CRP is bij bacteriële artritis vrijwel altijd sterk verhoogd. Daarbij blijkt 40 mg/l een goed bruikbare grenswaarde te zijn. Bij twijfel kan het CRP binnen 12-24 uur opnieuw worden bepaald. De combinatie van koorts en verhoogd CRP maakt specifieke diagnostiek naar bacteriële artritis nodig, terwijl bij een kind zonder koorts en met een normaal CRP bacteriële artritis vrijwel uitgesloten is. Bacteriële artritis beperkt zich veelal tot één gewricht; bij pasgeborenen en bij kinderen met een afweerstoornis kunnen meerdere gewrichten aangedaan zijn. Ook post-infectieuze reactieve artritis (acuut reuma en post-streptokokken artritis) kan zich presenteren met koorts en CRP-verhoging. Het gebruik van sommige biologicals interfereert met de aanmaak van acute fase eiwitten en deze zijn dan niet betrouwbaar.
Stap III: aanwezigheid heupklachten. In de groep van niet-traumatische gewrichtsklachten neemt coxitis fugax een belangrijke plaats in. Deze aandoening is meestal unilateraal en gaat meestal niet gepaard met koorts. Het is een klinische diagnose; aanvullende diagnostiek is in principe niet noodzakelijk. Gezien de kwetsbaarheid van het heupgewricht is bij enige verdenking op bacteriële coxitis echografisch onderzoek geïndiceerd, eventueel gevolgd door een diagnostische punctie.
Stap IV: extra-articulaire manifestaties. Een groot deel van de gewrichtsklachten is
para- of post-infectieus van aard. Diagnostiek daarnaar is alleen zinvol bij specifieke aangrijpingspunten bij anamnese of lichamelijk onderzoek. Er kunnen bijvoorbeeld huidafwijkingen (exantheem), KNO-infecties (faryngitis), maag-darmklachten (diarree) of oogklachten (conjunctivitis) aanwezig zijn of zijn geweest. Deze verschijnselen zijn van voorbijgaande aard en zijn dus soms alleen anamnestisch aanwezig.
Stap V: verder aanvullend onderzoek. Hoewel zeldzaam, kunnen geïsoleerde
gewrichtsklachten worden veroorzaakt door een (lokale) maligniteit. Ter evaluatie
van deze mogelijkheid moet afhankelijk van de presentatie altijd bloed (en op indicatie urine) onderzoek, aangevuld met beeldvormend onderzoek worden verricht (zie hoofdstuk 1.4). Ook orthopedische aandoeningen kunnen zich, in zeldzame gevallen, in deze vorm presenteren en om deze aan te tonen is beeldvormend onderzoek noodzakelijk.