Aandachtspunten lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek bij kinderen met gewrichtsklachten is uitgebreid en begint met een eerste oriëntatie of het kind een zieke dan wel pijnlijke indruk maakt en of het kind bleek is. Malaise en wakker worden van de pijn moeten doen denken aan een maligniteit. Ook is het van belang te observeren hoe het kind opstaat, loopt, zich beweegt en gedraagt tijdens het consult.

Jonge kinderen met artritis van een hand of knie kunnen vrolijk en tevreden spelen of mank lopen zonder tekenen van pijn, maar wel met zichtbare asymmetrie in het bewegingspatroon. Terwijl oudere kinderen met een (poly)artritis stijf bewegend opstaan en vaak mank lopen.

Kinderen met gewrichtsklachten bij gegeneraliseerde hypermobiliteit zijn vaak continue aan het bewegen, aan het verzitten, “knakken” hun gewrichten (vingers, nek, rug) en “friemelen” met hun vingers, waarschijnlijk om met behulp van spierspanning gewrichten in een voor hen als prettig ervaren stand te houden.

Bij het algemeen lichamelijk onderzoek moeten lengte en gewicht worden bepaald en vervolgd; slechte lengtegroei kan wijzen op actieve chronische ziekte, waarbij het gebruik van glucocorticoïden de groei nog verder kan beperken. Het meten van bloeddruk en temperatuur gebeuren op indicatie. Verder let men op het mondslijmvlies (aften, ulcera), ogen (pupilvorm, conjunctivitis), eventuele lymfeklier vergroting, consistentie van vergrote klieren, de harttonen, longgeluiden (pleuritis), en ook de grootte van de lever en de milt.

Huid en nagels moeten zorgvuldig worden onderzocht op tekenen van psoriasis. De karakteristieke huidlaesies van psoriasis zijn te vinden op de strekzijden van ellebogen en knieën, op het behaarde hoofd, achter de oren en bij de haargrens, in de lichaamsplooien, in de navel en soms ook bij de geslachtsdelen. De nagels kunnen onder andere putjes vertonen.

Het vluchtige exantheem bij systemische JIA kan het best worden waargenomen tijdens een koortspiek, bij het in bad gaan en tijdens huilen. Vaak is het exantheem alleen op dat moment zichtbaar op bijvoorbeeld de romp of binnenzijde van de boven benen. Bij het zoeken naar exantheem moet dan ook de gehele huid tijdens de koortspiek worden onderzocht. Buiten de koortspieken kan het exantheem volledig verdwenen zijn.

Bij kinderen met hypermobiliteit is het belangrijk om te letten op zachtheid of hyperelasticiteit van de huid, het aspect van littekens, striae, en aanwezigheid van versterkte vaattekening.

Bij kinderen met systemische auto-immuunziekten zoals SLE of dermatomyositis zijn er ziekte specifieke huidafwijkingen zichtbaar met name op de aan zon blootgestelde huidgebieden. Kenmerkend zijn: vlindervormig erytheem in het gelaat bij SLE; oedeem met een paars-rode verkleuring rond de ogen, V-vormig exantheem op de borst en rood-paarse, schilferige bultjes of plaques (Gottron’s sign) op de knokkels van de handen, ellebogen of knieën bij dermatomyositis. Ook calciumafzettingen in de huid komen voor bij dermatomyositis en systemische sclerodermie. Bij beide aandoeningen kunnen de nagelriemen erythemateus gezwollen zijn en vasculitis laesies zichtbaar zijn in het nagelbed. Deze nagelriemafwijkingen zijn tevens kenmerkend voor systemische sclerodermie. Met name SLE kan gepaard gaan met haarverlies en diverse atypische maculopapulaire of annulaire huidmanifestaties.

Bij het gewrichtsonderzoek is het belangrijk om systematisch alle gewrichten te observeren, te onderzoeken en het kind zowel van voren, als van achteren als van opzij te beoordelen op houding en statiek. De gewrichten zijn het best te boordelen wanneer het kind zich uitkleedt zodat armen, benen en voeten goed zichtbaar zijn, en het door de ruimte kan bewegen. Ook kan er gekozen worden om eerst de bovenste en daarna de onderste extremiteiten te onderzoeken of andersom. Uitkleden ervaren veel kinderen als niet prettig; het is belangrijk om het lichamelijk onderzoek uit te voeren in een veilige sfeer. De volgorde van onderzoek is: kijken, voelen (palpatie) en (laten) bewegen. Het doen van gewrichtsonderzoek bij kinderen kan uitdagend zijn en wordt makkelijker wanneer het spelenderwijs wordt uitgevoerd en naarmate er meer ervaring in is opgedaan. Tijdens het bewegingsonderzoek let men ook op eventuele spieratrofie, spierkracht en symmetrie daarvan.

Een gestructureerde basale screening bij gewrichtsklachten kan plaatsvinden met behulp van het gevalideerde P-GALS (Pediatric Gait, Arms, Legs, Spine) onderzoek. Dit is een korte test (van slechts enkele minuten) waarbij het kind een aantal bewegingen uitvoert op de onderzoekstafel en in de behandelruimte, aanvullend de onderzoeker zelf een aantal gewrichten onderzoekt en zo een indruk krijgt van de motoriek en aangedane gewrichten. Belangrijk is om tijdens het onderzoek te kijken hoe het kind reageert: een kind geeft niet altijd pijn aan, maar kan een ledemaat terug trekken bij palpatie of bij bewegen van een gewricht of het trekt daarbij een pijnlijk gezicht en staat verder onderzoek niet toe. De P-GALS staat beschreven in de bijgevoegde referentie (https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4176130/), en een instructie film met uitgebreide toelichting is te zien op de website https://www.pmmonline.org. Ook is de pGALS met toelichting beschikbaar als App (Android, Apple iOS)).

De Beighton score is een screenende test die vanaf de leeftijd van ongeveer 6 jaar kan worden afgenomen voor het gevalideerd beoordelen van systemische hypermobiliteit. Een instructie film voor het uitvoeren van de Beigthon score is te zien op de website www.ehlers-danlos.com . Ook lokale hypermobiliteit van gewrichten kan tot klachten leiden. Hypermobiliteit is vaak fysiologisch, maar kan ook een symptoom zijn van een systemische bindweefselaandoening. Voor de diagnose hypermobiliteit spectrum aandoening (HSA) bij kinderen zijn nieuwe diagnostische criteria beschikbaar, deze staan beschreven in Tofts et al. (2023; https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10157984/) in bijgevoegde referentie. Een beschrijving van een systematische aanpak van hypermobiliteit van gewrichten op de kinderleeftijd en het diagnosticeren van systemische bindweefselaandoeningen is te vinden in bijgevoegde referentie van Engelbert et al. (2023). Bij verdenking op hypermobiliteit kan uitgebreid onderzoek naar de motorische ontwikkeling, fysiek functioneren, en pijn- en vermoeidheidsklachten in overleg met een kinderfysiotherapeut worden uitgevoerd.

Het reumatologisch onderzoek naar tekenen van inflammatoire gewrichtssymptomen zoals artritis, tendinitis, en enthesitis, omvat een systematische beoordeling van de pezen en gewrichten op zwelling, pijn, lokaal warm aanvoelen van de huid, pijn bij bewegen en eventuele bewegingsbeperking. Verkleuring van de huid boven een gewricht is zeer ongebruikelijk; wel kan over de kleine gewrichten van vingers en tenen een subtiele rood/bruingrijze verkleuring zichtbaar zijn. Huidverkleuring bij andere gewrichten wijst meestal op een andere diagnose, zoals septische artritis of hemartros.

Een geheel gezwollen vinger of teen (dactylitis) kan het eerste teken zijn van JIA bij kinderen en kan zich ook bij een episode van actieve ziekte tijdens het ziektebeloop ontwikkelen.

Het vaststellen van artritis kan uitdagend zijn, vooral bij jonge kinderen met veel subcutaan vet. Training en kennis van de motorische ontwikkeling zijn daarbij behulpzaam. Spelobservatie door een ervaren kinderfysiotherapeut of een kinderreumatoloog en echografisch onderzoek kunnen daarbij uitkomst bieden.

Bij oligoarticulaire JIA (maximaal 4 ontstoken gewrichten) worden meestal asymmetrische zwellingen van de grote gewrichten gevonden, terwijl bij polyarticulaire JIA (5 of meer ontstoken gewrichten) symmetrische ontsteking van de kleine handgewrichten gebruikelijker is. Bij kinderen met JIA type enthesitis related artritis staan vaak pijn en stijfheidsklachten van de onderrug en bekkenregio (billen) op de voorgrond, waarbij de beweeglijkheid van de onderrug sterk is verminderd.

Bij alle kinderen met JIA bestaat het risico op uveïtis en dit hoeft aanvankelijk geen klachten te geven (zie Hoofdstuk 6.1). Als bij JIA de uveitis ontstaat voordat de gewrichtsklachten optreden, kunnen op dat moment al (zichtbare) secundaire

veranderingen in het oog aanwezig zijn. Een onregelmatige pupil die niet normaal

op invallend licht reageert, kan wijzen op verklevingen als gevolg van de uveitis. Soms zijn verkalkingen zichtbaar als bandkeratopathie. Een enkele keer bestaat al bij het eerste bezoek een verminderde visus.