Hoofdstuk 1.1 — Anamnese En Lichamelijk Onderzoek

Spier- en gewrichtsklachten (verder gewrichtsklachten) komen bij kinderen en jongeren (verder kinderen) vaak voor. De meeste zijn trauma gerelateerd en gaan spontaan over binnen enkele uren tot dagen. Soms houden gewrichtsklachten langer aan of zijn er bijkomende symptomen en presenteert het kind zich (na verwijzing) op de spoedeisende hulp of bij de kinderarts. Een schatting is dat ongeveer 1-2% van de kinderpolikliniek bezoeken het gevolg zijn van gewrichtsklachten. Een aantal symptomen kunnen daarbij als leidraad dienen om een stappenplan voor diagnostiek en behandeling op te stellen.

Allereerst is er een onderscheid aan te brengen tussen niet inflammatoire gewrichtsklachten zoals bij groeipijn, overbelasting door obesitas of veel sporten (met of zonder skeletafwijkingen), hypermobiliteit en pijnamplificatie beelden (aanhoudende lichamelijke klachten), en inflammatoire gewrichtsklachten met immunologische ontregeling zoals bij reactieve artritis, juveniele idiopathische artritis (JIA, jeugdreuma), inflammatoire darmzieken, vasculitis (zoals Henoch Schönlein Purpura, ziekte van Kawasaki), systemische auto-immuunziekten (zoals Systemische Lupus Erythematosus (SLE), dermatomyositis) en auto-inflammatoire aandoeningen.

JIA is de meest voorkomende oorzaak van een reumatische aandoening met chronische artritis op de kinderleeftijd (zie deel 3 van dit werkboek). Het beloop van JIA varieert sterk en kan tot blijvende gewrichtsschade en ook tot visusverlies leiden. Het tijdig stellen van de diagnose en instellen van behandeling is belangrijk om deze gevolgen te voorkomen

Een (toegebracht) trauma, gewrichtsinfectie, maligniteit of hematologische aandoening kan ook oorzaak zijn van gewrichtsklachten en zijn van belang om in een vroeg stadium te herkennen vanwege de noodzaak voor snelle diagnostiek en behandeling.

Bij de anamnese en lichamelijk onderzoek komen vaak al typische kenmerken naar voren die kunnen leiden tot een (waarschijnlijke) diagnose (Figuur 1.1-1).

FIGUUR 1.1-1 graag hier invoegen

Bij gewrichtsklachten is het van belang allereerst een infectie, maligniteit of toegebracht letsel uit te sluiten, omdat zo snel als mogelijk met behandeling moet worden gestart. Om deze diagnoses te stellen, zijn er een aantal “rode vlaggen”:

• koorts

• systemische symptomen: malaise, gewichtsverlies, nachtzweten

• lymfadenopathie, hepatosplenomegalie

• ’s nachts wakker worden van de pijn

• botpijn

• incongruentie tussen de presentatie, verklaring en bevindingen bij onderzoek

Met behulp van anamnese en lichamelijk onderzoek kan hiervan een eerste indruk

worden verkregen (Tabel 1.1-1). Aanvullend onderzoek kan bestaan uit bloedonderzoek om een infectie aan te tonen en een gewrichtspunctie bij verdenking op septische artritis. Beeldvormend onderzoek is essentieel bij verdenking op toegebracht letsel.

TABEL 1.1-1 graag hier invoegen

Een gewrichtsontsteking (artritis) kenmerkt zich in principe door de vijf klassieke kenmerken van ontsteking: pijn, warmte, zwelling, roodheid en functieverlies. Roodheid bij een ontstoken gewricht door een reumatische oorzaak is ongebruikelijk: dit komt vrijwel alleen voor bij acute (septische of reactieve) artritis. Inflammatoire gewrichtspijn kenmerkt zich door de aanwezigheid van pijn in combinatie met stijfheid na een periode van weinig bewegen zoals slapen of langdurig stilzitten (autorit, schoolklas). Deze pijn en stijfheid worden minder na bewegen. Ook kan er pijn ontstaan na een periode van rust of na (zware) belasting. Langdurige ochtendstijfheid (> 30 minuten) in symptomatische gewrichten in combinatie met pijn die verbetert bij bewegen, is typisch voor inflammatoire gewrichtsaandoeningen.

In de differentiaaldiagnose van een pijnlijk, gezwollen, bewegingsbeperkt gewricht

spelen de snelheid waarmee de gewrichtssymptomen zijn ontstaan en de aanwezigheid van bijkomende ziekteverschijnselen (koorts, malaise, klachten van huid, mond, maag/ darmen en ogen) een rol. Infectieuze en reactieve artritis ontstaan vaak acuut en genezen meestal spontaan of na medicamenteuze behandeling binnen zes weken. JIA is de meest voorkomende oorzaak van artritis op de kinderleeftijd die langer dan zes weken duurt. Het onderscheid tussen acute en chronische artritis is niet absoluut: acute artritis kan soms langer dan zes weken duren en de chronische artritis van JIA kan acuut beginnen.

Bij kinderen met verdenking op een vorm van JIA is de duur van de klachten van belang. Per definitie spreekt men van JIA wanneer op de kinderleeftijd (tot 16 jaar) artritis -in minimaal één en hetzelfde gewricht minstens 6 weken aanhoudt en er geen andere verklaring voor de artritis kan worden aangetoond. Voor de differentiaal diagnostiek van JIA is het is belangrijk om mogelijk uitlokkende factoren van de artritis te achterhalen. Hiervoor wordt gevraagd naar voorafgaande infecties (verkoudheid, keelontsteking, diarree), tekenbeet, vaccinaties, buitenlandse reizen en trauma. Ook het voorkomen van auto-immuunziekten in de familie zoals reumatoïde artritis, spondylartropathie, ziekte van Bechterew, psoriasis, systemische lupus erythematodus (SLE), ziekte van Sjögren, inflammatoire darmziekten, diabetes mellitus type I, schildklierziekten (ziekte van Graves, ziekte van Hashimoto), vitiligo, alopecia, coeliakie, sarcoidose, etc., kan een aanknopingspunt vormen.

Bij de tractus anamnese vraagt men naast groei en ontwikkeling naar malaise, vermoeidheid, gewichtsverlies, nachtelijk zweten, koorts (en indien aanwezig koortspatroon), huidafwijkingen, zonlichtovergevoeligheid, oogklachten (conjunctivitis, uveitis), sicca klachten, haaruitval of alopecia, orale slijmvlieslaesies, slikklachten, buik of defecatie klachten, mictieklachten, en mogelijke tekenen van ziekte van Raynaud.

Pijn staat bij JIA vaak niet op de voorgrond. Met name jonge kinderen geven niet altijd pijn aan, maar tonen veranderingen in gedrag door bijvoorbeeld terug te gaan naar een vorige motorische ontwikkelingsfase: ze beginnen weer te kruipen of op hun billen te schuiven. Ook melden ouders soms een veranderd bewegingspatroon: kinderen willen een hand niet gebruiken, huilen bij aan- of uitkleden, kunnen een elleboog niet meer strekken of gaan mank lopen. Bij sommige (jonge) kinderen ontdekken de ouders zwelling van een vinger, knie of enkel min of meer bij toeval tijdens het aankleden of bij het in bad doen. Ochtendstijfheid en stijfheid na lang in dezelfde houding zitten zijn vaak gehoorde klachten bij reumatische aandoeningen. De variatie van gewrichtsklachten over de dag kan helpen bij het stellen van de diagnose. Gewrichtspijn ten gevolge van artritis bij JIA is meestal het meest uitgesproken aan het begin van de dag en verbetert vaak tijdelijk in de loop van de dag of bij bewegen, en neemt aan het eind van de dag weer toe.

Sommige kinderen met JIA zijn wat sneller vermoeid of meer prikkelbaar, en kunnen zich minder goed concentreren op school.

Gewrichtspijn ten gevolge van trauma of andere mechanische oorzaken is ’s morgens milder en neemt vooral toe tijdens of na belasten, rust doet de pijn weer afnemen. Groeipijnen ontstaan vooral aan het eind van de dag, ’s avonds of ’s nachts en zijn de volgende dag volledig verdwenen.

Maligniteiten (leukemie, lymfoom, neuroblastoom, bottumor) kunnen leiden tot nachtelijke pijn (in bot, rug, gewrichten), en het kind klaagt daarnaast meestal ook over aanhoudende pijn overdag. Lokale, aanhoudende en in de tijd toenemende pijn en/of zwelling van een gewricht zijn alarmsignalen. Malaise, vermoeidheid, (laaggradige / onverklaarde) koorts, gewichtsverlies en huidsymptomen (bij leukemie) zijn bij maligniteiten veel gehoorde klachten.

Aanhoudende gewrichtsklachten kunnen ook veroorzaakt worden door lokale of systemische hypermobiliteit van gewrichten. Hieraan kan worden gedacht wanneer in de anamnese sprake is van een vertraagde motorische ontwikkeling, motorische onhandigheid (vaak struikelen), vermoeidheid, “knakkende” gewrichten, makkelijk verzwikken met name van enkels, (sub)luxaties (vingers, patella, schouder), gestoorde wondgenezing en het voorkomen van hypermobiliteit spectrum aandoeningen of Ehlers Danlos in de familie. Naast pijn in spieren en gewrichten kunnen ook episodes met gewrichtszwelling of systemische klachten voorkomen bij hypermobiliteit spectrum aandoeningen, zoals buikklachten, blaasklachten en tekenen van dysautonomie. Tabel 1.1-1 en Tabel 1.1-2 geven een overzicht van de anamnestische gegevens die richting geven aan en soms discriminerend kunnen zijn bij het stellen van de waarschijnlijkheidsdiagnose.

TABEL 1.1-2 graag hier invoegen.

Het lichamelijk onderzoek bij kinderen met gewrichtsklachten is uitgebreid en begint met een eerste oriëntatie of het kind een zieke dan wel pijnlijke indruk maakt en of het kind bleek is. Malaise en wakker worden van de pijn moeten doen denken aan een maligniteit. Ook is het van belang te observeren hoe het kind opstaat, loopt, zich beweegt en gedraagt tijdens het consult.

Jonge kinderen met artritis van een hand of knie kunnen vrolijk en tevreden spelen of mank lopen zonder tekenen van pijn, maar wel met zichtbare asymmetrie in het bewegingspatroon. Terwijl oudere kinderen met een (poly)artritis stijf bewegend opstaan en vaak mank lopen.

Kinderen met gewrichtsklachten bij gegeneraliseerde hypermobiliteit zijn vaak continue aan het bewegen, aan het verzitten, “knakken” hun gewrichten (vingers, nek, rug) en “friemelen” met hun vingers, waarschijnlijk om met behulp van spierspanning gewrichten in een voor hen als prettig ervaren stand te houden.

Bij het algemeen lichamelijk onderzoek moeten lengte en gewicht worden bepaald en vervolgd; slechte lengtegroei kan wijzen op actieve chronische ziekte, waarbij het gebruik van glucocorticoïden de groei nog verder kan beperken. Het meten van bloeddruk en temperatuur gebeuren op indicatie. Verder let men op het mondslijmvlies (aften, ulcera), ogen (pupilvorm, conjunctivitis), eventuele lymfeklier vergroting, consistentie van vergrote klieren, de harttonen, longgeluiden (pleuritis), en ook de grootte van de lever en de milt.

Huid en nagels moeten zorgvuldig worden onderzocht op tekenen van psoriasis. De karakteristieke huidlaesies van psoriasis zijn te vinden op de strekzijden van ellebogen en knieën, op het behaarde hoofd, achter de oren en bij de haargrens, in de lichaamsplooien, in de navel en soms ook bij de geslachtsdelen. De nagels kunnen onder andere putjes vertonen.

Het vluchtige exantheem bij systemische JIA kan het best worden waargenomen tijdens een koortspiek, bij het in bad gaan en tijdens huilen. Vaak is het exantheem alleen op dat moment zichtbaar op bijvoorbeeld de romp of binnenzijde van de boven benen. Bij het zoeken naar exantheem moet dan ook de gehele huid tijdens de koortspiek worden onderzocht. Buiten de koortspieken kan het exantheem volledig verdwenen zijn.

Bij kinderen met hypermobiliteit is het belangrijk om te letten op zachtheid of hyperelasticiteit van de huid, het aspect van littekens, striae, en aanwezigheid van versterkte vaattekening.

Bij kinderen met systemische auto-immuunziekten zoals SLE of dermatomyositis zijn er ziekte specifieke huidafwijkingen zichtbaar met name op de aan zon blootgestelde huidgebieden. Kenmerkend zijn: vlindervormig erytheem in het gelaat bij SLE; oedeem met een paars-rode verkleuring rond de ogen, V-vormig exantheem op de borst en rood-paarse, schilferige bultjes of plaques (Gottron’s sign) op de knokkels van de handen, ellebogen of knieën bij dermatomyositis. Ook calciumafzettingen in de huid komen voor bij dermatomyositis en systemische sclerodermie. Bij beide aandoeningen kunnen de nagelriemen erythemateus gezwollen zijn en vasculitis laesies zichtbaar zijn in het nagelbed. Deze nagelriemafwijkingen zijn tevens kenmerkend voor systemische sclerodermie. Met name SLE kan gepaard gaan met haarverlies en diverse atypische maculopapulaire of annulaire huidmanifestaties.

Bij het gewrichtsonderzoek is het belangrijk om systematisch alle gewrichten te observeren, te onderzoeken en het kind zowel van voren, als van achteren als van opzij te beoordelen op houding en statiek. De gewrichten zijn het best te boordelen wanneer het kind zich uitkleedt zodat armen, benen en voeten goed zichtbaar zijn, en het door de ruimte kan bewegen. Ook kan er gekozen worden om eerst de bovenste en daarna de onderste extremiteiten te onderzoeken of andersom. Uitkleden ervaren veel kinderen als niet prettig; het is belangrijk om het lichamelijk onderzoek uit te voeren in een veilige sfeer. De volgorde van onderzoek is: kijken, voelen (palpatie) en (laten) bewegen. Het doen van gewrichtsonderzoek bij kinderen kan uitdagend zijn en wordt makkelijker wanneer het spelenderwijs wordt uitgevoerd en naarmate er meer ervaring in is opgedaan. Tijdens het bewegingsonderzoek let men ook op eventuele spieratrofie, spierkracht en symmetrie daarvan.

Een gestructureerde basale screening bij gewrichtsklachten kan plaatsvinden met behulp van het gevalideerde P-GALS (Pediatric Gait, Arms, Legs, Spine) onderzoek. Dit is een korte test (van slechts enkele minuten) waarbij het kind een aantal bewegingen uitvoert op de onderzoekstafel en in de behandelruimte, aanvullend de onderzoeker zelf een aantal gewrichten onderzoekt en zo een indruk krijgt van de motoriek en aangedane gewrichten. Belangrijk is om tijdens het onderzoek te kijken hoe het kind reageert: een kind geeft niet altijd pijn aan, maar kan een ledemaat terug trekken bij palpatie of bij bewegen van een gewricht of het trekt daarbij een pijnlijk gezicht en staat verder onderzoek niet toe. De P-GALS staat beschreven in de bijgevoegde referentie (https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4176130/), en een instructie film met uitgebreide toelichting is te zien op de website https://www.pmmonline.org. Ook is de pGALS met toelichting beschikbaar als App (Android, Apple iOS)).

De Beighton score is een screenende test die vanaf de leeftijd van ongeveer 6 jaar kan worden afgenomen voor het gevalideerd beoordelen van systemische hypermobiliteit. Een instructie film voor het uitvoeren van de Beigthon score is te zien op de website www.ehlers-danlos.com . Ook lokale hypermobiliteit van gewrichten kan tot klachten leiden. Hypermobiliteit is vaak fysiologisch, maar kan ook een symptoom zijn van een systemische bindweefselaandoening. Voor de diagnose hypermobiliteit spectrum aandoening (HSA) bij kinderen zijn nieuwe diagnostische criteria beschikbaar, deze staan beschreven in Tofts et al. (2023; https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10157984/) in bijgevoegde referentie. Een beschrijving van een systematische aanpak van hypermobiliteit van gewrichten op de kinderleeftijd en het diagnosticeren van systemische bindweefselaandoeningen is te vinden in bijgevoegde referentie van Engelbert et al. (2023). Bij verdenking op hypermobiliteit kan uitgebreid onderzoek naar de motorische ontwikkeling, fysiek functioneren, en pijn- en vermoeidheidsklachten in overleg met een kinderfysiotherapeut worden uitgevoerd.

Het reumatologisch onderzoek naar tekenen van inflammatoire gewrichtssymptomen zoals artritis, tendinitis, en enthesitis, omvat een systematische beoordeling van de pezen en gewrichten op zwelling, pijn, lokaal warm aanvoelen van de huid, pijn bij bewegen en eventuele bewegingsbeperking. Verkleuring van de huid boven een gewricht is zeer ongebruikelijk; wel kan over de kleine gewrichten van vingers en tenen een subtiele rood/bruingrijze verkleuring zichtbaar zijn. Huidverkleuring bij andere gewrichten wijst meestal op een andere diagnose, zoals septische artritis of hemartros.

Een geheel gezwollen vinger of teen (dactylitis) kan het eerste teken zijn van JIA bij kinderen en kan zich ook bij een episode van actieve ziekte tijdens het ziektebeloop ontwikkelen.

Het vaststellen van artritis kan uitdagend zijn, vooral bij jonge kinderen met veel subcutaan vet. Training en kennis van de motorische ontwikkeling zijn daarbij behulpzaam. Spelobservatie door een ervaren kinderfysiotherapeut of een kinderreumatoloog en echografisch onderzoek kunnen daarbij uitkomst bieden.

Bij oligoarticulaire JIA (maximaal 4 ontstoken gewrichten) worden meestal asymmetrische zwellingen van de grote gewrichten gevonden, terwijl bij polyarticulaire JIA (5 of meer ontstoken gewrichten) symmetrische ontsteking van de kleine handgewrichten gebruikelijker is. Bij kinderen met JIA type enthesitis related artritis staan vaak pijn en stijfheidsklachten van de onderrug en bekkenregio (billen) op de voorgrond, waarbij de beweeglijkheid van de onderrug sterk is verminderd.

Bij alle kinderen met JIA bestaat het risico op uveïtis en dit hoeft aanvankelijk geen klachten te geven (zie Hoofdstuk 6.1). Als bij JIA de uveitis ontstaat voordat de gewrichtsklachten optreden, kunnen op dat moment al (zichtbare) secundaire

veranderingen in het oog aanwezig zijn. Een onregelmatige pupil die niet normaal

op invallend licht reageert, kan wijzen op verklevingen als gevolg van de uveitis. Soms zijn verkalkingen zichtbaar als bandkeratopathie. Een enkele keer bestaat al bij het eerste bezoek een verminderde visus.

De diagnostiek van niet traumatische gewrichtsklachten kan men vanwege de uiteenlopende oorzaken het beste gefaseerd uitvoeren. De uitgangspunten hierbij

zijn dat de diagnoses bacteriële artritis (infectie) en maligniteiten snel moet worden gesteld, en dat de overige aandoeningen moeten worden geclassificeerd om adequate controle en behandeling te waarborgen. Ook dient onnodig en soms misleidend diagnostisch onderzoek te worden voorkomen.

De evaluatie van gewrichtsklachten begint met een gedegen anamnese en lichamelijk onderzoek. In Tabel 1.1-1 en Tabel 1.1-2 worden de gegevens genoemd die informatief en soms discriminerend kunnen zijn bij het stellen van een waarschijnlijkheidsdiagnose.

In Figuur 1.1-2 wordt een stroomschema gepresenteerd; de toelichting bij de verschillende stappen volgt hieronder. De gewrichtsaandoeningen worden in dit hoofdstuk niet in detail besproken. Hiervoor wordt verwezen naar de betreffende hoofdstukken in dit werkboek, de onderstaande referenties en naar de leerboeken.

FIGUUR 1.1-2 graag hier toevoegen

Stap I: koorts. De aanwezigheid van koorts (>38⁰C) duidt op de mogelijkheid van infectieuze artritis (bacterieel, viraal) als oorzaak van de klachten. Met name bacteriële artritis gaat gepaard met (hoge) koorts. Vaak zijn ook andere klinische verschijnselen aanwezig zoals pijn in het gewricht of zwelling (en eventueel roodheid). Antipyretische analgetica (en sommige biologicals) kunnen koorts overigens maskeren.

Stap II: C-reactief proteïne (CRP). Het acute fase-eiwit CRP is bij bacteriële artritis vrijwel altijd sterk verhoogd. Daarbij blijkt 40 mg/l een goed bruikbare grenswaarde te zijn. Bij twijfel kan het CRP binnen 12-24 uur opnieuw worden bepaald. De combinatie van koorts en verhoogd CRP maakt specifieke diagnostiek naar bacteriële artritis nodig, terwijl bij een kind zonder koorts en met een normaal CRP bacteriële artritis vrijwel uitgesloten is. Bacteriële artritis beperkt zich veelal tot één gewricht; bij pasgeborenen en bij kinderen met een afweerstoornis kunnen meerdere gewrichten aangedaan zijn. Ook post-infectieuze reactieve artritis (acuut reuma en post-streptokokken artritis) kan zich presenteren met koorts en CRP-verhoging. Het gebruik van sommige biologicals interfereert met de aanmaak van acute fase eiwitten en deze zijn dan niet betrouwbaar.

Stap III: aanwezigheid heupklachten. In de groep van niet-traumatische gewrichtsklachten neemt coxitis fugax een belangrijke plaats in. Deze aandoening is meestal unilateraal en gaat meestal niet gepaard met koorts. Het is een klinische diagnose; aanvullende diagnostiek is in principe niet noodzakelijk. Gezien de kwetsbaarheid van het heupgewricht is bij enige verdenking op bacteriële coxitis echografisch onderzoek geïndiceerd, eventueel gevolgd door een diagnostische punctie.

Stap IV: extra-articulaire manifestaties. Een groot deel van de gewrichtsklachten is

para- of post-infectieus van aard. Diagnostiek daarnaar is alleen zinvol bij specifieke aangrijpingspunten bij anamnese of lichamelijk onderzoek. Er kunnen bijvoorbeeld huidafwijkingen (exantheem), KNO-infecties (faryngitis), maag-darmklachten (diarree) of oogklachten (conjunctivitis) aanwezig zijn of zijn geweest. Deze verschijnselen zijn van voorbijgaande aard en zijn dus soms alleen anamnestisch aanwezig.

Stap V: verder aanvullend onderzoek. Hoewel zeldzaam, kunnen geïsoleerde

gewrichtsklachten worden veroorzaakt door een (lokale) maligniteit. Ter evaluatie

van deze mogelijkheid moet afhankelijk van de presentatie altijd bloed (en op indicatie urine) onderzoek, aangevuld met beeldvormend onderzoek worden verricht (zie hoofdstuk 1.4). Ook orthopedische aandoeningen kunnen zich, in zeldzame gevallen, in deze vorm presenteren en om deze aan te tonen is beeldvormend onderzoek noodzakelijk.

De knie is door de bouw en functie het meest voorkomende gewricht dat tot gewrichtsklachten bij kinderen leidt. Ook bij JIA is de knie het meest frequent aangedane gewricht. De differentiaal diagnose van een pijnlijke knie is groot en divers en omvat zowel onschuldige als zeer ernstige aandoeningen. Hoewel bovengenoemd stappenplan ook goed toepasbaar is bij knieklachten is specifieke kennis van de differentiaaldiagnostiek waardevol in de pediatrische praktijk. In een overzichtsartikel beschrijven Meijneke et al. (2014); de differentiaaldiagnose van de pijnlijke knie bij kinderen en de symptomen en bevindingen bij de verschillende reumatologische, immunologische, infectiologische, orthopedische, traumatische, hematologische en oncologische oorzaken. Ook wordt er een praktische leidraad gegeven voor de keuze en timing van aanvullend onderzoek.

Anamnese

Leeftijd en geslacht

Aangedane gewrichten (aantal, verloop)

Duur van de klachten

Koorts (patroon)

Pijn (ernst, moment van optreden, botpijn)

Systemische symptomen: malaise, gewichtsverlies, nachtzweten

Voorafgaande ziekte, infectie, vaccinatie

Voorafgaand trauma

Ochtendstijfheid (duur)

Extra-articulaire manifestaties (huid, mond, ogen, hart, longen, maag/darm)

Familieanamnese

Lichamelijk onderzoek

Algemene indruk, lengte, gewicht (temperatuur, bloeddruk op indicatie)

Aanwezigheid lymfadenopathie, hepatosplenomegalie

Extra-articulaire manifestaties (huid, mond, ogen, hart, longen, maag/darm)

Gewrichtsonderzoek:

Motoriek passend bij leeftijd, beweegpatroon

Soort en aantal aangedane gewrichten (symmetrisch, asymmetrisch)

Artritis verschijnselen: zwelling, warmte, pijn*, bewegingsbeperking, roodheid (verkleuring)

Artralgie: pijn* bij palpatie of bij bewegen zonder zwelling of bewegingsbeperking

Aard en lokalisatie van de zwelling (aanwezigheid hydrops)

Aanwezigheid hypermobiliteit (en bijkomende verschijnselen huid)

Spierkracht, spieratrofie, (pijn, zwelling) aanhechtingsplaatsen spieren

Statiek, rug-stand en beweeglijkheid

* Let op: een (jong) kind geeft niet altijd pijn aan, maar trekt ledemaat terug of trekt pijnlijk gezicht bij onderzoek

Tabel 1-2 Belangrijke elementen in de anamnese bij de evaluatie van een kind met gewrichtsklachten

• Engelbert RHH, Menke LA, Van Rossum MAJ. Hypermobiliteit van gewrichten op de kinderleeftijd. Prakt Pediatr 2023:17;(4): 5-15.

• Foster HE, Jandial S. pGALS – paediatric Gait Arms Legs and Spine: a simple examination of the musculoskeletal system. Pediatr Rheumatol Online J. 2013;11(1):44

• Meijneke R, Swart J, Heidema J. De pijnlijke knie. Prakt Pediat 2014; 2 (juni):76-82

• Min L, Peek AML, Van de Sande MAJ, Van der Heijden L. Pijn in het bot, onschuldig of een alarmsignaal. Prakt Pediatr 2023:17; (4):30-39.

• Petty RE, Southwood TR, Manners P, Baum J, Glass DN, Goldenberg J, et al. International league of associations for rheumatology classification of

juvenile idiopathic arthritis: second revision, Edmonton, 2001. J Rheumatol. 2004;31(2):390–2.

• Ravelli A, Martini A. Juvenile idiopathic arthritis. Lancet. 2007;369(9563):767–78.

• Ten Cate R, Lankester AC, Van der Straaten PJC, Suijlekom-Smit LWA, Wit JM. Een stroomdiagram voor de diagnostiek van acute, niet-traumatische gewrichtsklachten op de kinderleeftijd, retrospectief toegepast bij 115 kinderen. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146(26) 1222-1226

• Tofts L, Simmonds J, Schwartz SB; Richheimer RM, O’Connor C, Elias E, Engelbert R, Cleary K, Tinkle B, Kline AD, Hakim AJ, Van Rossum MAJ, Pacey V. Pediatric Joint Hypermobility – a Diagnostic Framework and Narrative Review. Orphanet J Rare Dis. 2023 May 4;18(1):104

• Weiser P. Approach to the patient with noninflammatory musculoskeletal pain. Pediatr Clin North Am 2012;59(2):471-92