Hoofdstuk 28 – Gastro-intestinale sondes

Hoofdstuk 28

Gastro-intestinale sondes

Sarah Teklenburg-Roord en Marjolein van Waas

Inleiding

Sommige kinderen zijn niet in staat om hun eigen groei, voedingstoestand of hydratie toestand te garanderen; bovendien zijn sommige kinderen niet in staat om zelf medicatie in te nemen.

Bij deze kinderen kan toediening plaats vinden via een sonde in de maag of direct in de darm. Ook kan een sonde zo nodig gebruikt worden voor ontluchting of hevelen van maagsappen.

Deze sondes kunnen op verschillende manieren ingebracht worden, zie Tabel 1.

TABEL 1. Typen sondes afhankelijk van wijze van plaatsing.

In dit hoofdstuk zullen wij in gaan op de indicaties voor de verschillende methoden van voeden, de verschillende methoden van plaatsing van de voedingssondes en de complicaties en contra-indicaties.

Indicaties

De meest voorkomende indicaties voor enterale voeding staan beschreven in tabel 2. Deze kan primair via een neus-maagsonde (NMS) toegediend worden, of eventueel via een neus-jejunumsonde indien deze via de maag onvoldoende verdragen wordt.

TABEL 2. Meest voorkomende indicaties voor toediening van sondevoeding

Indien sondevoeding en/of toediening van medicatie via een sonde meer dan 3-6 maanden nodig is kan een blijvende oplossing, bijvoorbeeld PEG plaatsing, overwogen worden. Als de NMS goed verdragen wordt, is er geen strikt medische indicatie voor het plaatsen van een PEG sonde, maar bij problemen zoals bijvoorbeeld frequente dislocatie of pijn/distress rondom verzorging kan de PEG-sonde op de lange termijn een oplossing zijn. Het is belangrijk om te beseffen dat klachten van braken en gastro-oesophageale reflux (tijdens sondevoeding via een NMS) waarschijnlijk niet zullen verminderen met een PEG. Deze kunnen zelfs (tijdelijk) toenemen na het plaatsen van een PEG.

Neuromusculaire aandoeningen zijn de meest voorkomende indicaties voor PEG plaatsingen. Hierbij kan orale intake onveilig zijn door bijvoorbeeld slikproblemen, of kan de eigen orale inname onvoldoende calorische intake bewerkstelligen of te veel tijd in beslag nemen.

Daarnaast worden PEG sondes vaker geplaatst bij aandoeningen waarbij hypercalorische intake nodig is in verband met verhoogd verbruik/malabsorptie/verliezen. PEG-sondes worden ook gebruikt bij ernstige eetstoornissen, orale malformaties of ter ontluchting van de maag.

De beslissing over wel of niet starten van sondevoeding en vervolgens eventueel PEG plaatsing wordt genomen door het behandelteam. Bij voorkeur wordt er op het moment van overweging van PEG plaatsing al sondevoeding via een NMS gegeven zodat beoordeeld is in hoeverre voeding verdragen wordt over de maag.

Contra–indicaties

Voorafgaand aan het inbrengen van een NMS of een PEG plaatsing moeten contra-indicaties nauwkeurig in kaart gebracht worden (Tabel 3). Waar mogelijk dienen onderliggende medische condities behandeld te worden; bijvoorbeeld correctie van de stolling of behandeling van gastritis.

Soms kan bij bepaalde condities de maag te hoog liggen en niet onder de ribbenboog uit komen waardoor endoscopische plaatsing niet mogelijk kan zijn. Een maag doorlichtingsfoto waarbij de hoogte van de maag in kaart gebracht kan worden door middel van ribbenboog markering kan derhalve overwogen worden bij kinderen met e anatomische afwijkingen aan wervels of maag. In zeldzame gevallen kan het derhalve voorkomen dat ten tijde van de endoscopie de maag niet diep genoeg blijkt te liggen om de PEG-sonde endoscopisch te kunnen plaatsen.

TABEL 3. Contra-indicaties voor PEG-sonde plaatsing

Procedures

Neus–maagsonde

Een NMS kan door een verpleegkundige ingebracht worden.

De dikte van de sonde hangt af van de leeftijd:

• prematuur> 1500 gr: charrière 6
• 0-6 mnd: charrière 6
• 6 mnd -7 jaar: charrière -8
• 7-14 jaar: charrière 8-10
• >14 jaar: charrière 8-10

De in te brengen lengte van de sonde wordt bij voorkeur bepaald met behulp van de AHRB methode (‘age related height based methode’): waarbij op basis van de lichaamslengte en leeftijd van het kind de lengte bepaald wordt. De tabel met berekeningen is terug te vinden via https://www.venvn.nl/media/xwvi02ot/praktijkkaart-neusmaagsonde-bij-kinderen-venvn-2017-def.pdf Ref [1]

Mocht de lengte van het kind niet te meten zijn, danwel het kind <28 dagen oud zijn, dan kan de NEMU methode gebruikt worden, waarbij de lengte afgemeten wordt van het puntje van de neus, via de oorlel, naar het midden tussen het xyphoid en de navel.

De positie van de sonde wordt vervolgens gecontroleerd d.m.v. een combinatie van pH meting en beoordeling van het aspiraat. Indien de pH ≤ 5.5 is en de kleur van het aspiraat overeenkomt met aspiraat uit de maag dan ligt de sonde met grote waarschijnlijkheid in de maag. Zuurremmers hebben geen invloed op de accuraatheid van dit afkappunt.

De NMS moet verwisseld worden als hij zichtbaar vies is, danwel afhankelijk van het materiaal; zie Tabel 4.

TABEL 4. Duur tot wissel van de neus-maagsonde

PEG sonde (Percutane Endoscopische Gastrostomie):

Hierbij wordt endoscopisch begeleid een sonde via de buikwand in de maag geplaatst.

Indicaties zijn o.a. onveilige slik, de verwachting dat sondevoeding of medicatie inname via een NMS langer dan 3-6 maanden nodig gaat zijn of wanneer een NMS onveilig wordt geacht.

 Figuur 1. PEG-sonde

Er zijn twee methoden voor het plaatsen van een PEG:

• PEG PULL methode: Hierbij wordt een sonde met een interne fixatiedisk geplaatst.

Figuur 2. PEG PULL methode (bron: patientenfolder Isala)

• PEG PUSH methode: Hierbij wordt endoscopisch begeleid een ballonsonde geplaatst. D.m.v. gastroscopie en diafanie wordt ook bij deze methode de plaats bepaald. Vervolgens worden drie ankertjes geplaatst om de maagwand naar de buikwand toe te trekken en te fixeren. Hierna wordt na plaatselijke verdoving een klein sneetje gemaakt en wordt een dilatator ingebracht waarbij de opening van de huid tot de maag stapsgewijs opgerekt wordt tot de juiste maat. Vervolgens wordt de sonde ingebracht, de ballon gevuld met water, en tegen de maagwand aangetrokken. Vier uur na plaatsing van de PEG kan gestart worden met voeding.

Mogelijk complicaties van PEG plaatsingen

Tijdens OK:

• Perforatie van het colon bij de punctie

Direct na OK:

• Lekkage van de maaginhoud in de vrije buikholte met als gevolg peritonitis
• Lekkage van lucht in de vrije buikholte

Op langer termijn:

• Gastritis
• Lekkage via fistel
• Bloeden van de fistel
• Infectie
• Huidirritatie
• Verstoppen van de katheter, bv door niet goed doorspoelen na het geven van voeding of medicijnen
• Druknecrose rondom de fistel
• Granulatie weefsel
• Herniatie van maagslijmvlies door fistelkanaal
• Buried bumper (inwendige overgroei van maagslijmvlies over het PEG plaatje heen; hier moet men bedacht op zijn als de PEG niet meer gedraaid of gedompeld kan worden)

Ballon button

• Een ballon button, zoals bijvoorbeeld een Mickey button®, is een korte katheter die met een ballon gefixeerd is aan de binnenzijde. Aan de buitenzijde op de buik zit de aansluiting voor de voeding en een ballon ventiel. Het voordeel van de ballon button ten opzichte van de PEG sonde is dat er bij de button geen slang meer aan de buik zit; hierdoor is de bewegingsvrijheid groter. Wanneer het fistelkanaal voldoende goed genezen is, naar verwachting circa na zes tot 12 weken, kan de PEG vervangen worden door een ballon button. De ballon button moet vervolgens door ouders of door de thuiszorg elke drie maanden verwisseld worden, omdat anders het risico bestaat dat de ballon kapot gaat, waardoor de button uit kan vallen en het fistelkanaal vaak vlot dicht groeit. Het is daarom van belang om een gedislokeerde button binnen twee uur terug te plaatsen, danwel een tijdelijke opening te garanderen met bijvoorbeeld een blaascatheter, idealiter met ballon, zodat deze op die manier gefixeerd kan worden en hier eventueel vocht, voeding of medicatie over gegeven kan worden.

• 

Figuur 4. Voorbeeld van een ballon button MediLime ®

Voordelen en nadelen van de PUSH vs de PULL methode

De keuze tussen het plaatsen van een PUSH versus PULL PEG hangt deels af van de expertise in het betreffende centrum.

Het grote voordeel van de PUSH methode is, dat een ballonsonde geplaatst wordt, waardoor er geen tweede narcose plaats hoeft te vinden om na drie maanden een wissel te doen naar een ballon button. Anderzijds moet bij de PUSH methode wel standaard na drie maanden een wissel plaats vinden naar een ballon button omdat er een risico bestaat dat de ballon kapot gaat na drie maanden en daarbij de sonde uitvalt.

Bij de PULL PEG wordt een sonde geplaatst met interne fixatie disk die langdurig in situ kan blijven en hoeft er niet standaard na drie maanden een wissel plaats te vinden naar een ballon button. Echter, zodra wel gekozen wordt voor een ballon button of deze PEG sonde vervangen moet worden voor een nieuwe PEG sonde, zal deze wissel onder narcose plaats moeten vinden, omdat de interne fixatie disk endoscopisch verwijderd moet worden.

Post-pylorisch voeden en sondes

Inleiding en indicatie

Wanneer voeden via de maag niet lukt kan postpylorisch voeden overwogen worden. Patiëntengroepen waarin dit geïndiceerd kan zijn, zijn bijvoorbeeld patiënten met een gastroparese of pseudo-obstructie beeld, een korte darm syndroom of een obstructie van de maaguitgang. In kritisch zieke kinderen kan de motiliteit dusdanig verminderd zijn dat postpylorische voeding de enige mogelijkheid is om enterale voeding te waarborgen. Mogelijke contra-indicaties voor postpylorisch voeden worden benoemd in Tabel 5.

Tabel 5. Absolute en relatieve contra-indicaties van postpylorisch voeden

Over het algemeen wordt aanbevolen om voordat overgestapt wordt van voeding via de maag naar postpylorisch een aantal stappen te doorlopen. Van belang is uiteraard dat anatomische afwijkingen worden uitgesloten zodat men verzekerd is van een open lumen; het advies is hiervoor een contrastonderzoek te laten verrichten. Daarnaast is het van belang te overwegen of de symptomen van het niet verdragen van voeding zoals bijvoorbeeld misselijkheid, reflux, regurgitatie, kokhalzen, ook nog een niet-gastrointestinale oorzaak kunnen hebben.

Indien bovenstaande zaken zijn geverifieerd is het advies om op proef een voedingsswitch te doen naar gehydrolyseerde of elementaire voeding, en te evalueren of dit beter verdragen wordt. Daarnaast is het advies tenminste één prokineticum te proberen en het effect hiervan te evalueren; uiteraard is het de bedoeling dit weer te staken indien er geen effect is. Voor een overzicht van mogelijke prokinetica verwijzen wij graag naar de ESPGHAN guideline [4].

Het herplaatsen van een duodenumsonde is technisch ingewikkelder dan een gewone sonde. Voeding die postpylorisch wordt geven mag niet in porties gegeven worden vanwege het risico op dumping, en moet daarom in continue drip toegediend moeten worden. Hierbij is het zowel minder fysiologisch als minder praktisch, daarom heeft voeden via de maag in principe altijd de voorkeur.

Complicaties van postpylorisch voeden

Complicaties van postpylorisch voeden kunnen te wijten zijn aan technische problemen met de sondes zelf zoals obstructie van de sonde, dislocatie of accidentele verwijdering van de sonde, of bijvoorbeeld buried bumper syndrome zoals reeds bij PEG-sonde beschreven. Ook is er een klein risico op het ontstaan van een intestinale perforatie, invaginatie of obstructie.

Daarnaast kunnen er infecties optreden rondom de insteekopening en neemt het risico op het ontwikkelen van een infectie toe; bijvoorbeeld infectieuze diarree als op directe wijze wanneer hygiëne maatregelen en manipulatie van de sonde niet op correcte wijze worden uitgevoerd; of een jejunoileitis door bacteriele overgroei. Wanneer niet-infectieuze diarree ontstaat na starten van postpylorische voeding zaken zoals te snelle infusie snelheid en (te) hyperosmolaire voeding overwogen en eventueel aangepast worden.

Door dumping syndroom kunnen hypo- of hyperglycemiën ontstaan, bij adequaat toedienen in dripvoeding zal dit meestal niet optreden. Hoe distaler de voeding in de dunne darm toegediend wordt, hoe meer de kans op ontwikkelen van specifieke mineralen deficienties toeneemt. Het advies is dan ook om serum levels van koper, zink, selenium en ijzer af en toe, bijvoorbeeld 1-2 keer per jaar, te controleren bij patiënten die langdurig postpylorisch gevoed worden.

Ook bij het toedienen van medicatie moet men rekening houden met het feit dat de opname op andere wijze verloopt dan bij orale toediening; sommige medicijnen hebben maagzuur nodig voor adequate absorptie, andere medicijnen kunnen bijvoorbeeld gemakkelijk aan de sonde vast komen te zitten of worden sneller of juist langzamer opgenomen wanneer ze in de dunne darm worden toegediend.

Voor een uitgebreid overzicht en toelichting van mogelijke complicaties wordt verwezen naar de ESPGHAN position papier [4].

Types sondes

Afhankelijk van de wens om kortdurend of langdurig postpylorisch te voeden zal een keuze gemaakt worden voor het type sonde.

Neus–duodenumsonde

De neus-duodenumsonde is de minst invasieve vorm en kan op verschillende wijzen geplaatst worden. Soms kan de sonde door de verpleegkundige geplaatst worden, al dan niet met behulp van wat ijswater wat gegeven worden en wat de positionering mogelijk zou vergemakkelijken. Een controle door middel van pH meting waarbij aan wordt gehouden dat een pH <5.5 past bij positionering in de maag. Bij twijfel kan een röntgenfoto overwogen worden. Wanneer het niet lukt op deze wijze de sonde juist te positioneren kan de radioloog onder doorlichting de sonde plaatsen. Wanneer ook dit niet mogelijk is kan overwogen worden de sonde endoscopisch te plaatsen. In sommige centra is het ook mogelijk om een elektromagnetisch geleide plaatsing te verrichten waarbij dit meestal door de verpleegkundige wordt uitgevoerd.

Een nadeel van de duodenumsonde op de lange termijn is dat deze gemakkelijk kan dislokeren en dan herplaatst moet worden. De sonde dient op de neus en wang vastgeplakt te worden om dit zoveel mogelijk te voorkomen. In sommige centra wordt een zogenoemde ‘nasal bridal’ aangelegd; een systeem waarbij achter het neustussenschot langs een lus wordt gelegd. De ervaring hiermee in Nederland bij (kleine) kinderen is tot dusver beperkt, het is niet bekend in hoeverre er een verhoogd risico is op complicaties aan het neustussenschot bij kinderen.

Endoscopisch geplaatste jejenumsondes

Wanneer er een noodzaak is voor langdurige postpylorische voeding en/of een neus-duodenumsonde niet gewenst of haalbaar is, wordt in Nederland meestal als eerste stap gekozen voor een verlenging van de gastrostomie. Het voordeel hiervan is dat er geen nieuw fistel hoeft aangelegd te worden om de sondevoeding in de darm te kunnen brengen. In plaats daarvan wordt via het bestaande gastrostoma een sonde in het jejunum gelegd.

Gastrojejunale sonde met ballon

Een vaak gebruikt systeem is de gastrojejunale sonde waarbij er, vergelijkbaar met de ballon button een ballon gevuld met water de positie in de maag verzekerd. Van belang is dat het fistelkanaal van de gastrostomie voldoende tijd heeft gehad om te helen na de initiële plaatsing. De exacte termijn hiervoor is niet bekend en kan ook per patiënt verschillen, maar een periode van minimaal zes weken aanhouden na aanleggen gastrostoma lijkt verstandig.

PEG-sonde met jejunumextensie

Een andere mogelijkheid is het plaatsen van een jejunumextensie (Ch 9) door de PEG-sonde (Freka Ch15). Hierbij bestaat dus de mogelijkheid om dit direct na PEG-plaatsing (d.w.z. tijdens dezelfde procedure) een verlenging te plaatsen. Het lumen wat naar de maag loopt wordt hiermee wel significant kleiner, in sommige patiënten zijn er hierdoor moeilijkheden met het laten aflopen van de maaghevel of het geven van medicatie of voeding via de maagpoort. Een nadeel bij deze methode is dat de PEG-sonde met dus het PEG-plaatje in situ blijft. Er kan nog wel gedompeld worden, maar niet meer gedraaid aan de sonde. Het risico op een buried bumper neemt dus toe.

Figuur 5. Gastrojejunale sonde met ballon © Eumedics

Figuur 6. PEG-jejunumextensie (uit folder van Wheel Bethesda ziekenhuis; mail gestuurd met verzoek

Jejunostomie

Met name wanneer er problemen zoals frequente dislocatie en dus noodzaak tot herplaatsing spelen bij patiënten, kan een laparoscopische jejunostomie worden overwogen. Hierbij worden twee verschillende technieken gebruikt: De Witzelse fistel en de Roux-en-Y jejunostomie. Bij een jejunostomie kan er ook dislocatie van de sonde of balloncatheter optreden, maar deze kan in principe manueel herplaatst worden door patiënt zelf of thuiszorg.

Herplaatsen na dislocatie moet direct vanwege kans op dichtgroeien danwel niet meer toegankelijk zijn van het fistelkanaal. Soms kan er noodzaak tot oprekken van het fistel zijn voordat herplaatsing kan plaatsvinden. Bij beide typen is er een verhoogd risico op het ontwikkelen van een volvulus door de fixatie van het darmpakket op één punt. Dit risico moet afgewogen worden tegen de voordelen van het jejunostoma.

Er bestaat ook een mogelijkheid voor endoscopische of radiologische jejunostomie. Hoewel deze bij volwassenen frequenter worden gebruikt, is voor zover bij ons bekend er geen centrum in Nederland waar dit momenteel tot de standaardzorg bij kinderen behoort.

Starten van voeding na plaatsing sonde

Indien er sprake is van een neus-duodenumsonde of een verlenging van de gastrostomie, kan voeding in principe vrij vlot na plaatsing gestart worden. Vaak zijn er bestaande voedingsproblemen en is het daarom verstandig om de voeding in enkele stappen naar volledig op te hogen. In principe kan er met een standaard polymere formule gestart worden, wanneer dit niet getolereerd wordt kan men overstappen naar gehydrolyseerde voeding.

Wanneer een jejunostomie wordt aangelegd wordt voeding in overleg met de chirurg opgestart, vaak gebeurt dit wanneer de ontlasting op gang is.

Na plaatsing van de sonde is het van belang dat ouders/verzorgers goed voorgelicht worden over hoe met de sonde om te gaan. Hygiëne instructies alsook frequent ‘flushen’ van de sonde is van belang voor optimaal gebruik.

Ethische overwegingen

Wanneer orale voeding of voeding via de maag niet lukt en postpylorische voeding overwogen wordt, is dit vaak een uiting van ernst van ziekte. Zoals bij elke behandeling of ingreep die verricht wordt bij kinderen, is het van groot belang om de voor- en nadelen, alsmede het perspectief op de lange termijn, te bespreken met zowel ouders als andere betrokken van het zorgverlenend team. Het advies is om indien nodig, te overwegen een ethicus te raadplegen ofwel een medisch ethisch beraad te beleggen om dit zo zorgvuldig mogelijk met elkaar te bespreken.

LEERPUNTEN

• Indien sondevoeding en/of toediening van medicatie via een sonde meer dan 3-6 maanden nodig is kan een blijvende oplossing, zoals een PEG-sonde, overwogen worden.
• Klachten van braken en/of gastro-oesofageale reflux zullen waarschijnlijk niet verminderen met een PEG sonde.
• Er zijn twee methoden voor PEG plaatsing: PUSH versus PULL methode. Voordeel van de PUSH methode is dat voor de wissel naar de ballon button geen narcose nodig is; nadeel kan zijn dat standaard na drie maanden een wissel naar een ballon button plaats moet vinden; en dat deze ballon button vervolgens elke drie maanden verwisseld moet worden.
• Bij uitval van een ballon button is het van groot belang dat deze binnen twee uur teruggeplaatst wordt, danwel dat er een tijdelijke katheter teruggeplaatst wordt om het fistelkanaal open te houden.
• Wanneer voeden via de maag niet lukt kan postpylorisch voeden overwogen worden; hierbij dient men rekening te houden met contra-indicaties zoals een mechanisch probleem of een ernstige acute darmziekte
• Mogelijke complicaties van postpylorisch voeden kunnen technisch van aard zijn zoals bijvoorbeeld obstructie of dislocatie van de sonde, maar men dient ook bedacht te zijn op de veranderde fysiologie waarbij bijvoorbeeld dumping syndroom kan optreden of op termijn mineralentekort kan ontstaan
• Voor- en nadelen van de verschillende types sondes en procedures dienen overwogen te worden bij de keuze van de postpylorische sonde, waarbij over het algemeen een stapsgewijze benadering wordt geadviseerd waarbij de eerste stap het minst invasief is (startend bij neus-jejunale sonde)
• Het besluit om te starten met langdurig postpylorische voeding dienst multidisciplinair overwogen en genomen te worden

Referenties

• https://www.venvn.nl/media/xwvi02ot/praktijkkaart-neusmaagsonde-bij-kinderen-venvn-2017-def.pd
• Matjaz Homan, Bruno Hauser, Claudio Romano, Christos Tzivinikos, Filippo Torroni, Frederic Gottrand, Iva Hojsak, Luigi Dall’Oglio, Mike Thomson, Patrick Bontems, Priya Narula, Raoul Furlano, Salvatore Oliva, Jorge Amil-Dias. Percutaneous Endoscopic gastrostomy in children; an update of the ESGPHAN position paper. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition; 2021 sep 1; 73(3):415-426.
• Julian Brinkmann, Luise Fahle, Ilse Broekaert, Christoph Hunseler, Alexander Joachim. Safety of the One Step Percutaneous Endoscopic Gastrostomy (PUSH-PEG) Button in Pediatric Patients. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition; 2023
• Ilse J. Broekaert, Jackie Falconer, Jiri Bronsky et al. Use of Jejunal Tube Feeding in Children: A Position Paper by the Gastroenterology and Nutrition Committees of the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition 2019.