Verdieping

Epidemiologie

In de neonatale fase komen tijdelijke verstoringen van de glucosehomeostase veel voor. Deze worden mede veroorzaakt doordat in die periode de energiereserves van het lichaam nog beperkt zijn, het energiegebruik hoog is en de toevoer nog op gang moet komen. Verschillende risicofactoren (zie tabel 2) vergroten de kans op het optreden van een hypoglycemie. Ongeveer 30% van de pasgeborenen heeft een verhoogd risico op het krijgen van een hypoglycemie. Van deze groep ontwikkelt ongeveer de helft ook daadwerkelijk een hypoglycemie, en ongeveer 20% een ernstige hypoglycemie < 2,0 mmol/l.

Lage bloedglucosespiegels zijn zelden het eerste symptoom van een endocriene of metabole ziekte en ze persisteren zelden. Een persisterende hypoglycemie, symptomatisch of niet, vergt echter verder onderzoek en adequate behandeling.

Fysiologie

Wanneer na de geboorte de transplacentaire glucose toevoer stopt, daalt de bloedglucose van de neonaat in de eerste 2-3 uur na de geboorte. De combinatie van een dalende insulinespiegel en stijging van cortisol, glucagon, groeihormoon en catecholaminen 

spiegels stabiliseert deze vervolgens. De pasgeborene valt terug op endogene glucosebronnen met behulp van glycogenolyse, gluconeogenese, activatie van glucose-6-fosfaat, en er wordt energie gehaald uit ketonen via de volgende processen:

lipolyse, gevolgd door vetzuuroxidatie, ketogenese (lever) en ketolyse (brein, spier).

Tijdens de eerste levensdagen treedt verdere stabilisatie op van de bloedglucosespiegel dankzij (enterale) voeding en de rijping van de stofwisselingsprocessen in de lever. Uiteindelijk is de instandhouding van normoglycemie afhankelijk van het goed functioneren van de enzymsystemen van glycogenolyse, gluconeogenese, lipolyse, vetzuuroxidatie en ketogenese in de lever en adequate toevoer van glucose en (endogeen) substraat voor gluconeogenese (aminozuren, glycerol en lactaat), lipolyse, vetzuuroxidatie en ketogenese en een normaal functionerend endocrien systeem. Cortisol, groeihormoon, glucagon, insuline en catecholamines zorgen voor integratie en coördinatie van deze processen. Glucose, insuline en glucagon spelen een sleutelrol in het evenwicht tussen energieopslag en de vrijmaking van alternatieve substraten.

Verdieping differentiaal diagnosen

Bijnierinsufficiëntie 

Bijnierinsufficiëntie kan primair of centraal van oorsprong zijn. Centrale bijnierinsufficiëntie is het gevolg van een ACTH-deficiëntie. Deze kan geïsoleerd voorkomen op basis van een genetische oorzaak of onderdeel uitmaken van een multipele hypofysaire uitval. In het laatste geval kunnen naast hypoglycemieën, midline defecten (oculaire en craniofaciale kenmerken, bij jongens micropenis en niet ingedaalde testis), neonatale cholestase en icterus prolongatus voorkomen. In kader van multipele hypofysaire uitval kan er tevens een groeihormoondeficiëntie aanwezig zijn. Wanneer er sprake is van zowel ACTH- en GH -deficiëntie bestaat er een reëel kans op ernstige hypoglycemieën. De meest voorkomende primaire bijnieraandoening op de zuigelingenleeftijd is het congenitale adrenale hyperplasie (CAH) op basis van een 21-hydroxylase deficiëntie. Deze aandoening is opgenomen in de hielprikscreening. Bij ernstige vormen van CAH staan electrolytstoornissen (bij de salt-wasting vorm) en een ambigue genitaal (virilisatie bij aangedane meisjes) op de voorgrond. Door een verhoogd 17-hydroxyprogesteron, met glucocorticoide activiteit, presenteren kinderen zich bij debuut in de regel niet met hypoglycemieën. 

Metabole oorzaken
Stoornissen van vetzuuroxidatie en ketogenese: Er zijn inmiddels meerdere genetische defecten in de vetzuuroxidatie bekend. Vrijwel alle kunnen ze zich presenteren met een hypoketotische hypoglykemie in de vroeg-neonatale periode; sommigen gaan bovendien gepaard met aantasting van skeletspieren of hartspier. Het is opvallend dat vetzuuroxidatiestoornissen al in de neonatale fase ernstige verschijnselen kunnen geven, zonder dat in die periode sprake is van langdurig vasten. Sinds januari 2007 omvat de landelijke hielprikscreening ook vetzuuroxidatiestoornissen, te weten deficiënties van zeer lange keten-acyl-CoAdehydrogenase (VLCAD= very long chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency), langeketenhydroxyacyl-CoA-dehydrogenase (LCHAD= long chain hydrocsyacyl-CoA-dehydrogenase deficiency) en middellangeketenacyl-CoA-dehydrogenase (MCAD=medium-chain acylCoA dehydrogenase deficiëntie). Sinds 1 oktober 2019 is CPT1(carnitine palmitoyltransferase deficiëntie type 1 toegevoegd. Daarnaast is OCTN2-deficiëntie is op dit moment een nevenbevinding in de hielprikscreening.

Bij metabool onderzoek van tijdens hypoglykemie afgenomen bloed en urine (plasmacarnitine, acylcarnitineprofiel, organische zuren in de urine) worden karakteristieke afwijkingen gevonden. Daarbuiten kunnen de onderzoeksuitslagen echter normaal zijn. Het is daarom van belang om tijdens een hypoglycemische periode urine- en bloedmonsters af te nemen, zodat een vastenproef niet meer nodig is. Stoornissen van glycogenolyse en gluconeogenese: De glycogeenstapelingsziekten (GSD= glycogen storage disease) vormen een heterogene groep met afwijkingen op alle niveaus van het glucosemetabolisme, van glycogeensynthese tot glycolyse. De vorm die het vaakst een neonatale hypoglykemie veroorzaakt en tevens de ernstigste vorm, is GSD 1 (ziekte van Von Gierke). GSD 1 wordt gekenmerkt door ernstige hypoglycemieën bij vasten, hepatomegalie, lactaatacidose en verhoogde serumconcentraties van triglyceriden, urinezuur, aminotransferasen.

Idiopathische ketotische hypoglycemie (IKH) 
IHK of peuter hypoglycemie is de meest voorkomende vorm van hypoglycemie bij jonge kinderen. Hiervan is sprake wanneer ten tijde van de hypoglycemie, ketonen worden gemeten, en bij aanvullend onderzoek er noch aanwijzingen zijn voor een metabole oorzaak, noch voor endocriene oorzaak. Het gaat aldus om een “diagnose per exclusionem”. Kinderen met IKH presenteren zich op de leeftijd van 12 mnd tot 5 jaar, meestal in de vroege ochtend na vasten en vaak voorafgegaan door een intercurrente ziekte. Pathognomonisch is een hypoglycemie van rond de 2 mmol/l en een duidelijke ketose die aanleiding geeft tot een milde metabole acidose. Deze kinderen hebben veelal een normale groei en ontwikkeling, en bij lichamelijk onderzoek zijn er geen afwijkingen. De kinderen knappen zeer goed op na glucosetoediening. Behandeling bestaat uit voorkomen van langere tijdsperioden van vasten, frequent voeden zo nodig in combinatie met maïzena en nauwgezette monitoring van intake/glucose waarden in geval van stress/ziekte.

Restgroep 
Hypoglycemieën kunnen tenslotte ook farmacologisch en iatrogeen geïnduceerd zijn, zoals door glucose infusie via de arteria umbilicalis (malpositie navel vene catheter) of een verkeerd gelegen maagsonde (dumping). De combinatie van verhoogde insuline concentratie en laag C-peptidegehalte kan wijzen op exogene insuline toediening, zoals “pediatric condition falsification”.