Osteoporose

Fracturen op de kinderleeftijd komen veel voor. Ongeveer 50% van de kinderen heeft een fractuur gehad voor het 18e levensjaar en ongeveer 20% twee of meer fracturen. Bij een klein deel van de kinderen die fracturen hebben is er sprake van osteoporose, hetzij door een genetische oorzaak hetzij ten gevolge van een chronische ziekte of medicatie.

Osteoporose op de kinderleeftijd wordt volgens de “International Society Clinical Densitometry” gedefinieerd als:

(1) een compressie fractuur van één of meerdere wervel(s) zonder hoogenergetisch trauma of lokale aandoening onafhankelijk van de BMD (botmineraal dichtheid) Z-score

of

(2) de combinatie van een BMD Z-score ≤-2 met een klinisch significante fractuurgeschiedenis (twee of meer fracturen na minimaal/gering trauma van de lange pijpbeenderen tot de leeftijd van 10 jaar of drie of meer fracturen na minimaal/gering trauma van de lange pijpbeenderen tot de leeftijd van 19 jaar).

Primaire osteoporose 

Dit betreft genetische aandoeningen met een intrinsiek defect in het skelet. Het is een heterogene groep aandoeningen met zowel afwijkingen in het skelet als daarbuiten, variërend van milde tot letale vormen. Osteogenesis imperfecta (OI) is de meest voorkomende aandoening. De overerving is meestal autosomaal-dominant (mutaties in COL1A1 of COL1A2 gen). Er zijn meerdere types variërend in ernst. Bij OI is er abnormale synthese of verwerking van type 1 collageen. Klinische kenmerken van OI zijn:

• Recidiverende fracturen, vaak al vanaf jonge leeftijd

• Kleine lengte

• Blauwe sclerae

• Dentinogenesis imperfecta

• Gehoorverlies

• Hypermobiliteit

Er zijn ook zeldzamere vormen van primaire osteoporose, autosomaal recessief/dominant of X gebonden overervend. 

Secundaire osteoporose 

Dit is het gevolg van een onderliggende aandoening of medicatie. De meest voorkomende oorzaken zijn hieronder weergegeven.

Tabel 1: Belangrijkste aandoeningen geassocieerd met secundaire osteoporose. 

De ontwikkeling van de botsterkte is afhankelijk van de mechanische belasting en spierkracht. Chronische aandoeningen met verminderd mobiliteit en afname van spierkracht vormen een risico voor het ontwikkelen van osteoporose.

Glucocorticosteroïden hebben een direct negatief effect op botformatie, stimuleren botresorptie en verminderen de spierkracht. Behandeling met corticosteroïden geeft een dosis afhankelijk verhoogd risico op wervel fracturen en ook andere fracturen.

Bij de ziekte van Duchenne spelen zowel verminderde spierkracht als langdurige glucocorticoïd behandeling en soms ook hypogonadisme een rol. Goede monitoring is belangrijk (zie richtlijn ziekte van Duchenne). 

Chronische inflammatie stimuleert de botresorptie door pro-inflammatoire cytokines. Bij acute lymfatische leukemie heeft 16% van de kinderen bij diagnose een wervelfractuur, waarschijnlijk ten gevolge van cytokines uitgescheiden door leukemische cellen wat de osteoclast activiteit stimuleert. 

Kinderen met chronische nierinsufficiëntie hebben een 2-3 keer zo hoog fractuurrisico als gezonde kinderen, een verhoogd PTH verhoogt het risico.

Een fractuur anamnese is belangrijk: aantal, wanneer, locatie, mechanisme, radiologische kenmerken. Vraag naar rugpijn, omdat dat veroorzaakt kan worden door een wervelfractuur. In de anamnese zijn verder belangrijk:

• Co-morbiditeit

• Voeding inclusief inname van zuivelproducten

• Lichamelijke activiteiten

• Groei en puberteit

• Tandproblemen

• Medicatie

• Vitamine D suppletie

• Familie anamnese

Dit bestaat uit:

• Lengte en gewicht

• Zithoogte en hoofdomtrek

• Puberteitsstadium

• Bekijken van de tanden en sclerae

• Evaluatie van hypermobiliteit

• Scoliose

• Afwijkingen aan de extremiteiten

• Tekenen van rachitis

• Drukpijn van de wervels

• Laxiteit van de huid

Tabel 2. Aanvullend onderzoek

Afkorting: DXA: Dual Energy X-ray Absorptiometry.

¹ Bij immobiele kinderen wordt geadviseerd om ook de botdichtheid van de femurhals te meten. Door het niet belasten van de benen kan deze laag zijn. De uitslag moet gegeven worden in een Z-score (dus gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht). Deze meting is mogelijk vanaf de leeftijd van ongeveer 3-4 jaar. DXA is een 2-dimensionale techniek en geeft een onderschatting van de botdichtheid bij kleine lengte. Hier moet bij de interpretatie rekening mee worden gehouden. Bij oudere kinderen kan een wervelfractuur bepaling (VFA; vertebral fracture assessment) worden verricht met sommige DXA-scanners. 

² Indien er geen chronische aandoeningen, geen osteotoxische medicatie, geen laboratorium afwijkingen en mogelijk een positieve familie-anamnese zijn, dan lijkt er sprake van primaire osteoporose en kan DNA-onderzoek worden verricht (genenpanel osteogenesis imperfecta en gerelateerde aandoeningen, www.dnadiagnostiek.nl).

Figuur 1. Beslisboom

Primaire osteoporose

Kinderen met ernstige osteogenesis imperfecta worden behandeld in een expertisecentrum voor OI (Orphanet : Zoek een expertisecentrum). De behandeling is multidisciplinair. De behandeling van minder ernstige OI zoals OI type 1 kan ook in andere centra met ervaring met osteoporose bij kinderen plaats vinden.

Secundaire osteoporose

Bij secundaire osteoporose is het belangrijk de onderliggende ziekte en eventuele co-morbiditeit te behandelen. Wanneer de risicofactor van de osteoporose verdwijnt, bijvoorbeeld het stoppen van glucocorticoïden, kan spontaan herstel optreden. Indien de patiënt nog in de groei is kan bij een wervelfractuur de wervel weer hervormen. 

Patiënten met primaire osteoporose worden verwezen naar een kinderarts-endocrinoloog. Indien er sprake is van secundaire osteoporose en risicofactoren persisteren, wordt de patiënt verwezen naar of kan overleg plaats vinden met een kinderarts-endocrinoloog voor behandeling met intraveneuze behandeling met bisfosfonaten.

De medicamenteuze behandeling van OI, sommige andere vormen van primaire osteoporose en secundaire osteoporose bestaat uit intraveneus Zoledroninezuur (0,025-0,05 mg/kg in een uurs infusie) elke 6 maanden of Pamidroninezuur (2 mg/kg in een 4-uurs infusie) elke 3 maanden. 

De dosis Zoledroninezuur van de eerste infusie is 0,0125 of 0,025 mg/kg in verband met acute fase reactie en risico op hypocalciëmie, de volgende infusies kan 0,025-0,05 mg/kg worden gegeven. Bij Pamidronaat wordt de eerste infusie ook de halve dosering gegeven.

Jaarlijks wordt een botdichtheid meting en bloed onderzoek (calcium, fosfaat, alkalisch fosfatase, kreatinine, 25 OH vitamine D, PTH) verricht. Indien de botdichtheid tussen de -2 en 0 SD is, wordt de dosis Zoledroninezuur aangepast naar 0,025 mg/kg twee keer per jaar. Pamidronaat 2 mg/kg wordt dan twee keer per jaar gegeven. Indien de botdichtheid > 0 SD is wordt Zoledroninezuur 0,025 mg/kg één keer per jaar gegeven, de frequentie van de infusies Pamidroninezuur 2 mg/kg is dan ook één keer per jaar. Houd met het aanpassen van de frequentie van de infusie ook rekening met het aantal fracturen. Afhankelijk van de kliniek en puberteitstadium/lengte groei kan de onderhoudsbehandeling na 1-2 jaar worden gestopt.

Over het algemeen zijn een goed gewicht, voldoende calcium inname in de voeding, vitamine D sufficiëntie (spiegel van 25 OH vitamine D >50 nmol/l) en gewichtsdragende lichamelijke activiteit belangrijk. 

Epidemiologie

Fracturen op de kinderleeftijd komen veel voor. Ongeveer 50% van de kinderen heeft een fractuur gehad voor het 18e levensjaar en ongeveer 20% twee of meer fracturen. In een Deense studie was de hoogste incidentie bij jongens rond de leeftijd van 13 jaar, bij meisjes rond de leeftijd van 10 jaar. Fracturen van de distale onderarm, clavicula en distale humerus kwamen het meeste voor. OI is een zeldzame aandoening, de incidentie is 1 op 10.000 tot 20.000 levend-geborenen. Secundaire osteoporose komt vaker voor, hiervan zijn geen incidentie-of prevalentie-cijfers.

Fysiologie

De kinderleeftijd is belangrijk voor de opbouw van de botmassa. Rond het 20e levensjaar wordt de piekbotmassa bereikt. Stoornissen in de botopbouw op de kinderleeftijd kunnen resulteren in een grotere kans op osteoporose op oudere leeftijd.

Bot heeft meerdere fysiologische functies: mechanische steun voor het lichaam en bewegingsapparaat, bescherming van organen, een reservoir van calcium en fosfaat, en het biedt een omgeving voor het beenmerg. Bot is grotendeels samengesteld uit mineralen (50-70%, vooral hydroxyapatiet) en organische matrix (20-40%). Het skelet bestaat voor ongeveer 80% uit corticaal, en 20% uit trabeculair bot, dat metabool actiever is. Voor een goede botsterkte is mechanische belasting nodig dus lichamelijke activiteit. Gezonde voeding met inname van voldoende zuivelproducten en voldoende vitamine D, hetzij door zonlicht, hetzij door suppletie, zijn nodig voor een goede botopbouw. Tijdens de kinderleeftijd neemt de botmassa toe tot ongeveer het 20e levensjaar wanneer de piekbotmassa wordt bereikt. De piekbotmassa is een determinant van osteoporose op oudere leeftijd. Tijdens de puberteit is er een snelle toename van de botmassa onder invloed van geslachtshormonen. 

Botweefsel bevat verschillende cel types: osteoclasten voor de botresorptie, osteoblasten voor de botformatie, osteocyten voor het waarnemen van mechanische belasting, osteomorfen betrokken in de regulatie van botresorptie en bot “lining” cellen. De cellen beïnvloeden elkaar via een complex paracrien systeem. Verschillende hormonen (o.a. PTH, actief vitamine D, geslachtshormonen) en cytokines beïnvloeden dit systeem. 

Bot is ook een endocrien orgaan, o.a. het hormoon FGF23 (Fibroblast Growth Factor 23) wordt geproduceerd door osteocyten en osteoblasten.

Voor sterke botten is bewegen belangrijk. Daarnaast worden een gezonde voeding met voldoende zuivelproducten (minimaal twee per dag) en voldoende vitamine D, hetzij via zonlicht, hetzij als supplement in de vorm van druppels of tabletjes geadviseerd. Bij een breuk van een wervel of meerdere botbreuken van de ledematen zonder ernstig trauma is aanvullend onderzoek nodig.

Zie ook: 
www.nve.nl/aandoening/osteoporose/ 
www.oivereniging.nl

• Ciancia S, van Rijn RR, Högler W, Appelman-Dijkstra NM, Boot AM, Sas TCJ, Renes JS. Osteoporosis in children and adolescents: when to suspect and how to diagnose it. Eur J Pediatr. 2022; 181(7):2549-2561 

• Galindo-Zavala R, Bou-Torrent R, Magallares-López B, Mir-Perelló C, Palmou-Fontana N, Sevilla-Pérez B, Medrano-San Ildefonso M, González-Fernández MI, Román-Pascual A, Alcañiz-Rodríguez P, Nieto-Gonzalez JC, López-Corbeto M, Graña-Gil J. Expert panel consensus recommendations for diagnosis and treatment of secondary osteoporosis in children. Pediatr Rheumatol Online J. 2020 24;18(1):20 

• Larsen AV, Mundbjerg E, Lauritsen JM, Faergemann C. Development of the annual incidence rate of fracture. Acta Orthop 2020; 91:593-597. 

• El-Gazzar A, Hogler W. Mechanism of bone fragility: from osteogenesis imperfecta to secondary osteoporosis. Int J Mol Sci 2021; 22: 625. 

• Allgrove J, Shaw N. Calcium and Bone Disorders in Children and Adolescents, 2nd edition. 

• Ward LM, Konji VN, Ma J. The management of osteoporosis in children. Osteoporos Int 2016; 28:2147-79. 

• 2019 ISCD Official Positions. Skeletal Health Assessment in Children from Infancy to Adolescence. Available via 2019-Official-Positions-Pediatric-1.pdf