Behandeling
De basis van de behandeling van obesitas is een gedragsverandering, namelijk leefstijlverbetering. De therapeutische rol van de algemeen kinderarts is met het enkel bevestigen van een leefstijlaanpak die reeds elders in het netwerk is opgezet soms beperkt maar daardoor niet onbelangrijk. Anderzijds kan de rol van de kinderarts in gespecialiseerde zorgpaden weer heel intensief zijn als vanuit het multidisciplinair perspectief diverse onderliggende mechanismen aandacht vergen. Andere behandelmogelijkheden zoals farmacotherapeutische interventies of metabole chirurgie (maagverkleining) zijn in toenemende mate beschikbaar. Ook bij deze behandelingen blijft leefstijlinterventie de basis, farmacotherapie en metabole chirurgie zijn aanvullend, bedoeld ter ondersteuning van een gezonde leefstijl.
De intensiteit van behandeling van obesitas wordt bepaald door de GGR: de ernst in combinatie met de aanwezigheid van cardiometabole risicofactoren of complicaties (zie Figuur 1). De basis van de behandeling is een gedragsverandering in de vorm van een aanpassing van de leefstijl waarbij zoveel mogelijk rekening gehouden dient te worden met de vaak multifactoriële, stigmatiserende en daardoor complexe achtergrond van deze ziekte. Deze complexe achtergrond en de chronische aard van de aandoening vraagt vaak intensieve en langdurige begeleiding die het beste in een zorgnetwerk tot zijn recht komt. Om die reden spreekt men liever van aanpak of begeleiding dan van therapie of behandeling voor obesitas. In toenemende mate zullen farmacotherapeutische en chirurgische opties de therapeutische reikwijdte van de behandeling gaan vergroten, maar ook bij dergelijke interventies zal de basis van de aanpak de gezinsgerichte leefstijlaanpassing in het zorgnetwerk blijven.
Indicatie voor behandeling
Vanwege de indeling in GGR’s werd aanvankelijk over zorggerelateerde preventie en ketenaanpak gesproken op basis van stepped and matched care, om de rollen van het preventieve en curatieve domein goed te kunnen scheiden. De Jeugdgezondheidszorg (JGZ) speelt een centrale rol in de keten en vormt de schakel tussen de curatieve zorg en het sociaal domein. Daarom spreken we van de netwerkaanpak.
De indicatie voor de aanpak van obesitas begint al in het voorstadium, op het moment dat er slechts overgewicht bestaat zonder bijkomende risicofactoren of co-morbiditeit (licht verhoogde GGR). Deze indicatie kan ook bijvangst zijn op het moment dat een patiënt voor een andere reden werd verwezen. In dergelijke gevallen is het van groot belang om ouder(s) en kind van het overgewicht op de hoogte te stellen en hen te verwijzen naar de JGZ voor verdere begeleiding. Het overgewicht is een signaal dat de leefstijl dient te worden verbeterd omdat anders de ziekte obesitas zou kunnen ontstaan en een leefstijl interventie is het meest effectief als deze in het vroege stadium wordt ingezet. Daarbij doet de verwijzing van de kinderarts recht aan het unieke Nederlandse zorglandschap en versterkt daarin de rol van de JGZ in het zorgnetwerk.
Doel van de behandeling
Vanuit de holistische aanpak van obesitas is het algemene doel van de behandeling een verbetering van de lichamelijke en geestelijke gezondheid van het kind met daarbij verbetering van kwaliteit van leven op korte en lange termijn. Een doel dat doorgaans alleen in samenwerking met andere professionals in het netwerk kan worden behaald. Meetbare verbetering van de gezondheid kan worden uitgedrukt in vermindering van BMI-SDS, verlaging van cardiovasculaire risicofactoren en verbetering van kwaliteit van leven. Het lange termijn doel strekt zich uit tot een minimum van 2 jaar. Voor de stepped and matched care benadering zijn concrete doelen opgesteld:
- Voor kinderen in de groei: gewichtsstabilisatie na 1 jaar behandeling en behoud hiervan gedurende 1 jaar in de follow-up fase
- Voor uitgegroeide kinderen met een matig verhoogd GGR: gewichtsverlies van > 5% na 1 jaar behandeling en handhaving hiervan in de onderhoudsfase
- Voor uitgegroeide kinderen met een sterk of extreem verhoogd GGR: gewichtsverlies van > 10% na 1 jaar behandeling en handhaving hiervan in de onderhoudsfase
- Bevordering van gezondheid: afname van co-morbiditeit of risicofactoren
- Bevordering van kwaliteit van leven
Behandeling
Gecombineerde leefstijlinterventie (GLI)
De gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) is tot op heden nog altijd de behandeling van eerste keus voor kinderen met een matig verhoogde GGR, dat wil zeggen obesitas of overgewicht met een of meer risicofactoren of co-morbiditeit. Een GLI richt zich op het verminderen van de energie‐inname in combinatie met het verbeteren van productkeuze, het verhogen van de lichamelijke activiteit en eventuele toevoeging op maat van psychologische interventies ter ondersteuning van gedragsverandering, allen in gezinsverband omdat het kinderen betreft. Echter vanwege de complexe achtergrond van obesitas is het niet zinvol om elke patiënt direct te verwijzen voor een GLI. Zoals eerder benoemd maakt de combinatie van biologische, gedrags- en omgevingsfactoren telkens elke patiënt weer uniek en deze achtergrond zal eerst duidelijk moeten worden voor patiënt, ouders en hulpverlener voordat een gedragen gezinsgerichte aanpak tot stand kan komen. Idealiter komt al veel achtergrondinformatie mee met de verwijzing van de patiënt, doorgaans vanuit de JGZ, maar in de praktijk is dit niet altijd voldoende. Op de website van Kind naar Gezonder Gewicht staat meer informatie en zijn diverse hulpmiddelen te vinden waaronder een handreiking die beschrijft hoe men deze aanpak in het eigen netwerk kan implementeren.
Het voert te ver om hier uitgebreid op in te gaan maar samenvattend staat deze aanpak voor een nauwe samenwerking tussen professionals uit zowel het zorg- als sociaal domein. Eén centrale zorgverlener (CZV), doorgaans aangesteld door de JGZ, coördineert het begeleidingstraject en bouwt een vertrouwensband op met het kind en het gezin. Samen met andere professionals uit het netwerk zetten zij zich in voor de aanpak van overgewicht in engere zin en voor ondersteuning op het gebied van opvoeding, maatschappelijke of psychosociale problemen bij het kind en het gezin. Denk hierbij bijvoorbeeld aan verwijzing naar de gemeente voor schuldhulpverlening of pedagogische dienst bij opvoedingsvragen, maar ook aan overleg met huisarts of kinderarts bij verdenking van een leer- of gedragsstoornis.
Het proces zelf is opgebouwd uit zes stappen, die het begeleidingstraject overzichtelijk en concreet maken voor patiënt en ouders. Bij iedere stap staat samenwerking centraal. Naarmate het traject vordert neemt het aandeel van het gezin toe. Het streven is dat de grip op de leefstijl bij het kind en het gezin toeneemt. Daarmee komt een succesvolle duurzame gedragsverandering tot stand. De stappen kennen een cyclisch proces. Soms ontstaan nieuwe inzichten, soms zijn er veranderingen in de omgeving of bij het kind. Een aantal processtappen worden op dat moment opnieuw doorlopen. Zo geeft dit model de optimale voorbereiding om tot een succesvolle GLI te komen.
Figuur 5: Een aanpak in 6 stappen
Figuur 6: Een praktijk voorbeeld van een flowdiagram met CZV
De GLI zelf wordt in principe niet door de centrale zorgverlener uitgevoerd maar deze is wel intensief bij de voortgang betrokken. De coördinatie en follow-up van de GLI ligt in de eerste lijn bij JGZ en huisarts. De kinderarts hoeft op dit moment dus nog niet betrokken te worden.
Indien de GLI niet succesvol was, is het aan het gezin en CZV om op zoek te gaan naar de oorzaak hiervan. Dit kan leiden tot verwijzing naar de kinderarts om onderliggende pathologie uit te sluiten maar kan ook tot andere acties leiden. Doorgaans zal de kinderarts wel gevraagd worden voor vervolgdiagnostiek. Bij afwezigheid van onderliggende somatiek is bevestiging van het belang van leefstijlverbetering voor de gezondheid van het kind en bekrachtiging van de rol van de JGZ hierin erg belangrijk. Indien dit niet expliciet wordt benoemd voelt het voor sommige ouders overbodig om weer terug te gaan naar de jeugdarts of – verpleegkundige, terwijl hun begeleiding onverminderd van belang is. Hoe eerder met een leefstijlverbetering kan worden gestart, hoe meer kans op langdurige succes.
Vanwege de complexe achtergrond van obesitas zijn dit trajecten die tijd vergen. Zolang de lichamelijke of geestelijke gezondheid van het kind het toelaat, kan het raadzaam zijn kind en gezin onder de begeleiding van de CZV deze tijd te gunnen alvorens de aanpak te intensiveren.