Indicaties voor verwijzing naar een obesitas gespecialiseerd zorgpad of NFU erkend expertise centrum (genetische) obesitas

Intensivering van de aanpak 
Indien de GLI niet succesvol is gebleken of indien er bij de start van de aanpak al sprake is van een extreem GGR is er een indicatie om te verwijzen naar een gespecialiseerd zorgpad (GLI-plus) of zelfs naar een door STZ of NFU erkend expertise centrum voor kinderen (figuur 4). Een gespecialiseerd zorgpad biedt verdere diepgang en aanvullend onderzoek gebruikmakend van een multidisciplinair team, een expertise centrum houdt zich daarnaast nog bezig met wetenschappelijk onderzoek en onderwijs en heeft doorgaans een specifiek aandachtsgebied, zoals onderzoek naar en behandeling van syndromale en non-syndromale genetische obesitas. 

Figuur 7: Gespecialiseerd zorgpad en expertise centrum 

De inzet van cognitieve gedragstherapie kan worden overwogen bij kinderen met sterk of extreem verhoogd GGR bij wie pestervaringen bestaan die nog nare herinneringen geven, een grote lijdensdruk bestaat m.b.t. hun lichaam en gewicht, dan wel verstoord eetgedrag of impulsiviteit bestaat.

Farmacotherapeutische behandeling 
Nieuwe farmacotherapeutische mogelijkheden zijn er voor volwassenen en komen nu in steeds grotere mate ook beschikbaar voor kinderen met obesitas. In de praktijk wordt in de gespecialiseerde zorgpaden op indicatie een behandeling metformine of Glucagon-Like-Peptides (GLP)-1 receptor agonist (RA) gegeven. De indicatie voor verwijzing hiervoor naar een gespecialiseerde obesitas poli is therapieresistente obesitas bij kinderen > 10-12 jaar.

Kinderen met obesitas veroorzaakt door zeldzame genetische vormen van obesitas zoals syndromale of non-syndromale genetische obesitas worden verwezen naar een NFU erkend expertisecentrum (Orphanet: Zoek een expertisecentrum). Voor POMC, PCSK1 en LEPR deficiëntie kan behandeling meteen MC4R agonist (setmelanotide) vanaf de leeftijd van 2 jaar overwogen worden.

Het gemiddelde effect van de GLP-1RA op BMI varieert op dit moment tussen -5 en -15%. Activatie van de GLP-1 receptor geeft een versterkte postprandiale glucose afhankelijke insuline respons waardoor een remming van de glucagon secretie ontstaat, de maagontlediging wordt vertraagd en de eetlust wordt geremd. De bijwerkingen liggen vooral op het gastro-intestinale vlak. Op dit moment zijn Liraglutide en Semaglutide in Nederland geregistreerd voor kinderen met obesitas > 12 jaar als toevoeging bij leefstijlaanpak, maar zijn nog niet opgenomen in het basispakket van de zorgverzekering. Bij start van behandeling met GLP-1RA dient de leefstijlaanpak optimaal te zijn ingericht aangezien men dient uit te gaan van een chronische behandeling. Als de behandeling wordt gestaakt neemt het gewicht doorgaans weer toe.

In ontwikkeling zijn GLP-1RAwaarbij of de toedieningsvorm (oraal i.p.v. subcutaan) dan wel de combinatie met een andere incretine, zoals de combinatie met glucose-afhankelijk insulinotroop polypeptide (GIP) (Tirzepatide), welke bij volwassenen nog sterkere daling van BMI en positieve effecten op obesitas gerelateerde complicaties laat zien.

Bariatrische chirurgie 
Metabole chirurgie middels maagverkleinings-operaties onder de 18 jaar worden bij uitzondering verricht. Deze behandeling is gecentraliseerd in een expertisecentrum voor obesitas. Patiënten ondergaan een streng selectie proces waarbij niet alleen het verwijzend expertise centrum, het behandelend centrum zelf maar ook een onafhankelijk nationaal platform is verbonden dat controleert of aan de standpunten van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde is voldaan.