Polyurie of polydipsie

Polydipsie is excessieve dorst waardoor meer dan normaal wordt gedronken. De normale vochtinname staat in Tabel 1. Er is sprake van polyurie bij een diurese van meer dan 2 liter/m²/dag (ongeveer 5 ml/kg/uur) bij kinderen, met een maximum van 3000ml/24h bij volwassenen. Bij een lagere urineproductie kan er echter ook sprake van polyurie zijn. Dit is het geval wanneer de urineproductie ongepast hoog is voor de klinische situatie, dus bijvoorbeeld een normale diurese ten tijde van dehydratie.

Tabel 1. Normale vochtbehoefte

Geïsoleerde polydipsie is over het algemeen onschuldig. Belangrijke oorzaken van polydipsie zonder polyurie zijn hevige inspanning en hoge omgevingstemperatuur. Belangrijke oorzaken van polydipsie gepaard met polyurie zijn osmotische diurese, meestal door een hyperglycemie, en waterdiurese ofwel AVP deficiëntie of resistentie (voorheen centrale of nefrogene diabetes insipidus (Tabel 2)).

Tabel 2. Differentiaal diagnosen polyurie

Afkortingen: AVP: arginine vasopressine.

AVP-deficiëntie

Bij AVP deficiëntie (voorheen centrale diabetes insipidus) is er een gedeeltelijk of absoluut tekort aan AVP, ook bekend als antidiuretisch hormoon (ADH), als gevolg van aangeboren of verworven oorzaken. Het is vaak lastig om AVP deficiëntie of resistentie te onderscheiden van langdurig bestaande primaire polydipsie, waarbij het concentrerend vermogen van de nier kan zijn afgenomen door langdurig verhoogde vochtinname. AVP deficiëntie door een genetische oorzaak manifesteert zich typisch tussen het eerste en het zesde levensjaar, maar de leeftijdsvariatie van de leeftijd waarop klachten ontstaan is groot. Bij jonge kinderen wordt naast persisterende polydipsie en polyurie vaak obstipatie, braken, koorts, nycturie, failure to thrive en groeiretardatie gezien. Bij kinderen met onderliggende intracraniële afwijkingen worden vaak hoofdpijn en visusstoornissen gemeld. 

Tabel 3. Oorzaken AVP-deficiëntie

Afkortingen: SOD: septo-optische dysplasie.

AVP-resistentie

Bij AVP resistentie (voorheen nefrogene diabetes insipidus) zijn de nieren ongevoelig voor de werking van ADH. Over het algemeen is nefrogene diabetes insipidus manifest vanaf de geboorte. Andere (verworven) oorzaken zijn b.v. lithiumgebruik, hypercalciëmie en chronische hypokaliëmie. Voor verdere informatie wordt verwezen naar het werkboek kindernefrologie. 

Polydipsie die gepaard gaat met een abnormaal grote urineproductie, polyurie, wordt veroorzaakt door onvoldoende renale urineconcentratie, met als gevolg een tekort aan het lichaamswater (indien onvoldoende wordt gedronken) dat zich buiten de lichaamscellen bevindt, het extracellulair volume. Deze toestand van dehydratie kan gepaard gaan met ernstige klachten.

Bij de anamnese wordt gevraagd naar:

• De hoeveelheid en het type drinken (bv limonade i.t.t. water kan wijzen op aangeleerd gedrag)

• Het voorkomen van polyurie en polydipsie in de familie (diabetes mellitus, nierziekten, polyurie, consanguïniteit)

• Leeftijd van ontstaan van de klachten

• Drinken op ongewone plekken zoals uit regenplassen of uit het badwater

• Enuresis of nycturie

• Nachtelijke vochtinname

• Neurologische klachten (hoofdpijn, visusstoornissen)

• Gebruik van medicatie

• Lengtegroei

• Gewichtsbeloop

• Eetlust & voedingsanamnese (excessieve inname osmolen of tekenen van hyperfagie)

• Koorts

• Spierzwakte of spierkrampen (hypokaliëmie en hypercalciëmie)

• Obstipatie of braken

• Voorgeschiedenis (neurochirurgisch, hoofdtrauma, hypertensie, urineweginfecties)

Mictiedagboek

Ter objectivering van de polyurie wordt thuis de vochtinname en urineproductie gedurende minimaal 48 uur bijgehouden. Dit kan door het tellen van het aantal glazen of bekers dat wordt gedronken en het aantal ml en de tijd te noteren op een vochtlijst. Hierbij mag buiten de maaltijden om alleen water worden gedronken (dus geen limonade, melk etc.). Urineproductie kan thuis worden bijgehouden door in een po te laten plassen en met een maatbeker de hoeveelheid urine per portie te meten en te noteren op de vochtlijst met tijdstip erbij.

Bij het lichamelijk onderzoek wordt gelet op

• Bloeddruk, hartfrequentie, perifere circulatie (mate van dehydratie)

• Oedeem en ascites (overvulling)

• Voedingstoestand (cachexie bij diabetes mellitus of hypercalciëmie)

• Neurologische symptomen

• Aanwezigheid van congenitale middellijndefecten. 

• Tekenen van rachitis (tubulopathieën)

Indien er sprake is van polydipsie zonder polyurie, en er in dit geval een logische verklaring is voor de polydipsie, is over het algemeen geen verdere evaluatie nodig. 
Indien er werkelijk sprake is van polyurie wordt aanvullend onderzoek verricht om onderscheid te maken tussen osmotische diurese en waterdiurese, en wordt tevens renale pathologie uitgesloten.

Tabel 4. Aanvullend onderzoek bij polyurie (bloed en urine in ochtend)

*Tenzij er een duidelijke anamnese is van nachtelijk drinken is de afspraak: i.p. niet drinken na middernacht; als er na middernacht wel gedronken is dan bemoeilijkt dit de interpretatie van de uitslagen

Figuur 1. Beslisboom (CONCEPT, wordt nog aangepast a.h.v. het nog te ontwikkelen protocol arginine tolerantietest)

Stap 1: Evaluatie urine en plasma osmolaliteit

Bij een plasma osmolaliteit <270 mOsm/kg en/of een urine osmolaliteit >600 mOsm/kg is de diagnose AVP deficiëntie of AVP resistentie onwaarschijnlijk. LET op: voor kinderen < 1 jaar gaat dit niet op, daar is de maximaal concentrerende vermogen van de nier veel lager, tot max 300 mOsm/kg bij pasgeborenen.

Bij een plasma osmolaliteit van ≥300 mOsm/kg met gelijktijdig een urine osmolaliteit van <600 mOsm/kg is een concentratiestoornis bewezen. Middels copeptine en toediening van desmopressine kan er gedifferentieerd worden tussen een AVP deficiëntie of AVP resistentie.

Stap 2: Aanvullende testen d.m , dorstproef of desmopressine toediening
Bij een serum osmolaliteit van 270-300 mOsm/kg of lager, een duidelijke anamnese van polydipsie/polyurie en een urine osmolaliteit < 600 mOsm/kg is verder onderzoek nodig. Een dorstproef kan uitgevoerd worden in een gespecialiseerd kinderendocrinologisch centrum i.v.m. de risico’s die gepaard gaan met deze test. Door tijdens de test desmopressine toe te dienen is het mogelijk om te differentiëren tussen AVP deficiëntie en AVP resistentie. Een intermediaire uitslag kan ook passen bij een primaire polydipsie.

Stap 3 (altijd i.o.m. kinderendocrinoloog): beeldvorming
Wanneer de diagnose AVP-deficiëntie is gesteld, wordt een MRI hersenen met contrast aangevraagd. Speciale aandacht gaat daarbij uit naar de sella turcica en het suprasellaire gebied. Hierbij wordt gelet op de neurohypofyse (hyperintens op T1 als zogenaamde bright spot). Speciale aandacht gaat uit naar de dikte van de hypofysesteel; verdikking van de hypofysesteel kan de enige aanwijzing zijn voor een Langerhalscelhistiocytose of germinoom. Daarnaast worden de hersenen als totaal in beeld gebracht ter beoordeling van de aanwezigheid van aanlegstoornissen zoals holoprosencephalie. Een normaal MRI-onderzoek sluit onderliggende pathologie die pas later zichtbaar wordt niet uit, zodat follow-up met MRI gedurende 3 jaar wordt geadviseerd.

Stap 4: genetische diagnostiek
Indien de MRI geen duidelijke verklaring biedt wordt onderzoek verricht naar genetische oorzaken van AVP deficiëntie, ook als de anamnese daar geen duidelijke aanwijzingen voor geeft. Bij bewezen genetische oorzaak kan verdere beeldvorming achterwege blijven.

Indien er een onderliggende diagnose van de polyurie is vastgesteld, wordt deze oorzaak gericht behandeld.

• Indien er sprake is van primaire polydipsie, kan er worden geadviseerd om gedurende enkele weken de vochtinname met 10% per week af te bouwen en vervolgens stap 1 van de evaluatie te herhalen.

• Indien er sprake is van AVP deficiëntie, vindt behandeling plaats met ADH agonist desmopressine (minrin). Deze behandeling vindt plaats in overleg met de kinderendocrinoloog.

• Indien er sprake is van AVP resistentie, is de hoeksteen van de behandeling het in balans brengen van de inname van de hoeveelheid water en de osmolen. Behandeling is geadviseerd onder begeleiding van een kindernefrologisch centrum (zie werkboek kindernefrologie)

Indien er verdenking is op een AVP deficiëntie of AVP resistentie (of andere renale oorzaak voor de polyurie), dient laagdrempelig overleg met een kinderarts endocrinoloog of kinderarts nefroloog respectievelijk, plaats te vinden.

Fysiologie

Voor het normaal functioneren van lichaamscellen is het belangrijk dat de osmolaliteit van het extracellulaire volume binnen nauwkeurige begrenzen wordt gehouden. Normaal gesproken ligt de plasma osmolaliteit tussen 282 en 295 mmol/kg water. De osmolaliteit kan als volgt worden geschat: Osmolaliteit = 2x Natrium + Glucose + Ureum. Bij normale waardes van glucose en ureum is Natrium getalsmatig de belangrijkste factor voor osmolaliteit, en veranderingen van osmolaliteit zijn doorgaans herkenbaar als hypo- of hypernatriemie. 

De extracellulaire osmolaliteit wordt voornamelijk geregeld door de waterbalans: de intake en excretie van water. Verhoogde waterintake en/of retentie van water leiden tot een verlaagde osmolaliteit en hyponatriemie. Onvoldoende waterintake en/of verhoogde waterexcretie leiden tot een verhoging van de osmolaliteit en hypernatriemie.  

De plasma osmolaliteit wordt met name geregeld door het dorstgevoel en door het antidiuretisch hormoon (ADH). Een verhoogde plasma osmolaliteit leidt tot versterkte afgifte van ADH, dat in de nieren voor retentie van water zorgt. Daarnaast zal door toename van het dorstgevoel een verhoogde waterintake worden bewerkstelligd. Beide mechanismen resulteren in een afname van de plasma osmolaliteit. Een verlaagde plasma osmolaliteit heeft daarentegen een verminderde afgifte van ADH en een afname van het dorstgevoel tot gevolg. 

Figuur 2. Relatie tussen plasma osmolaliteit en urine osmolaliteit

Afkortingen: SIADH: Syndroom van Inadequate Secretie van Antidiuretisch Hormoon

Epidemiologie

Huisartsen en kinderartsen krijgen regelmatig vragen over polyurie en polydipsie. De incidentie en prevalentie van deze klachten is niet bekend.

• Ichet DG: evaluation of patients with polyuria. UpTodate, updated 2021 

• Mahon M et al: fifteen-minute consultation: polydipsia, polyuria or both. Arch Dis Child educ Pract Ed 2019; 104: 141-145 

• Patti G et al: Central diabetes in children: diagnosis and management. Best practice & research clinical endocrinology & metabolism 34 (2020) 

• Werkboek Kinderendocrinologie 2010: H22, G. Bocca en S.L.S. Drop: Water- en zouthuishouding. 

• Werkboek Kindernefrologie 01-11-2022: H6, E. Dorresteijn en M. Keijzer-Veen: Het kind met polyurie 

• Working Group for Renaming Diabetes Insipidus, Arima H, Cheetham T, Christ-Crain M, Cooper D, Gurnell M, Drummond JB, Levy M, McCormack AI, Verbalis J, Newell-Price J, Wass JAH. Changing the name of diabetes insipidus: a position statement of The Working Group for Renaming Diabetes Insipidus. Endocr Connect. 2022 Oct 14;11(11):e220378. doi: 10.1530/EC-22-0378. PMID: 36228658; PMCID: PMC9578068.

• De Berney et al: Urine concentration impairment in sickle cell anemia: genuine nephrogenic diabetes insipidus or osmotic diuresis? Am J Physiol Renal Physiol. 2024 Feb 1;326(2):F278-F284

• Children’s Cancer and Leukaemia Group (CCLG). Management of children and young people (CYP) with idiopathic thickened pituitary stalk (iTPS) and/or idiopathic central diabetes insipidus (iCDI): a national clinical practice guideline. UK: CCLG; 2021. Available from https://www.cclg.org.uk/guidelines