Infectiepreventie

Florence Nightingale (1820-1910) zag, nog voordat bekend was wat bacteriën zijn, het belang al in van infectiepreventie maatregelen zoals reinigen van wonden en schoonhouden van omgeving (Nightingale, Harrison and Sons, 1859-1), maar ook wat het ideale ontwerp van een ziekenhuis moest zijn waarbij overdracht van ziekten voorkomen werd (Nightingale, Harrison and Sons, 1859-2). Ook Semmelweis concludeerde al in 1850 dat handenwassen met een desinfecterende oplossing het aantal gevallen van kraamvrouwenkoorts drastisch verminderde (Semmelweis, C.A. Hartleben, 1861). Door de toenemende kennis rondom infectiepreventie was het aantal infecties rond 1900 lager dan rond 1800, maar infecties als tuberculose, pneumonie, wondinfecties/gangreen en dysenterie zorgden nog steeds voor een hoge mortaliteit (Smith, 2012). In 1928 ontdekte de Schotse bacterioloog Alexander Fleming penicilline. Mede daardoor daalde de incidentie van streptokokkeninfecties in ziekenhuizen, en penicilline werd op grote schaal ingezet voor de behandeling van soldaten in de Tweede Wereldoorlog. Echter, er werd in de vijftiger jaren een opmars van de bacterie Staphylococcus aureus ervaren. Grote epidemieën van stafylokokken infecties, waaronder huidinfecties, pneumonieën en furunkels, werden beschreven in zowel Europese als Amerikaanse ziekenhuizen (Smith, 2012). Ook ontstond er een snelle verspreiding van penicilline resistente S. aureus stammen en daarop ontstonden de eerste formele infectiepreventieprogramma’s. De Nederlandse overheid verzocht de Gezondheidsraad een rapport op te stellen over de preventie en bestrijding van ziekenhuisinfecties. Het eerste rapport verscheen in 1966 en heeft geresulteerd in een uitgebreid stelsel van wet- en regelgeving met betrekking tot hygiëne en infectiepreventie (Koeleman, 1999). Ook werd in 1980 de Werkgroep Infectie Preventie (WIP) opgericht. In de WIP werkte de Vereniging voor Infectieziekten (VIZ) samen met de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) en de Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG, vereniging van deskundigen infectiepreventie) en ontwikkelden richtlijnen ter preventie van zorg-gerelateerde infecties. In september 2020 is de WIP overgegaan naar het SRI (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie), weke domein overschrijdend is met o.a. de ziekenhuizen en de Verpleeghuizen, Verzorgingshuizen en Thuiszorg (VVT), met als doel dat er kwalitatief hoogwaardige infectiepreventie richtlijnen worden ontwikkeld voor en door de zorgprofessionals, en om bij te dragen aan goede en veilige zorg voor patiënten. De basis hiervoor is gelegen in wetenschappelijk onderzoek, ervaringen en meningen van experts en uitvoerders. De vele Infectiepreventie richtlijnen in ziekenhuizen en andere zorginstellingen zijn of worden afgeleid van deze SRI richtlijnen. De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) beschouwen de SRI-richtlijnen en andere richtlijnen ontwikkeld door beroepsverengingen als professionele standaarden als norm bij handhaving. De SRI-richtlijnen zijn te vinden op de website van het SRI; www.sri-richtlijnen.nl.

In de ziekenhuizen wordt door de Hygiëne en Infectiepreventie, samen met de zorgverleners, lokale richtlijnen ontwikkeld om ziekenhuisinfecties te voorkomen en transmissie van micro-organismen tegen te gaan. De SRI maar ook de lokale omstandigheden zijn daarbij een belangrijke leidraad waarbij indien noodzakelijk alleen beargumenteerd van de SRI richtlijn wordt geweken.

De werkzaamheden en taken van Hygiëne en Infectiepreventie zijn:

• Ontwikkelen van infectiepreventiebeleid
• Gevraagd en ongevraagd infectiepreventie advies waaronder Isolatieadvies bij (potentieel) besmettelijke patiënten, reiniging, desinfectie en sterilisatie, bouw en verbouw, water en luchtbeheersing, inkoop en gebruik
• Geven van voorlichting en scholing over infectiepreventie
• Controle en bewaking door o.a. auditeren op het gebied van hygiëne en infectiepreventie
• Opsporen, registreren en analyseren van ziekenhuisinfecties (‘surveillance’)
• Uitbraakmanagement waaronder analyseren van transmissieroute ’s om preventieve maatregelen toe te passen en het coördineren van infectiepreventie maatregelen

• Algemene voorzorgsmaatregelen

Infectiepreventie is gericht op het voorkomen van transmissie van micro-organismen. Dit wordt bewerkstelligd door ‘algemene voorzorgmaatregelen’ toe te passen, zo nodig aangevuld met extra maatregelen zoals isolatiemaatregelen. Algemene voorzorgsmaatregelen betreffen basismaatregelen die door alle medewerkers altijd moeten worden toegepast bij het verrichten van patiëntenzorg en bij het omgaan met patiënten materiaal. Ze zijn gebaseerd op (inter)nationale richtlijnen die o.a. zijn vastgesteld door de SRI. Deze maatregelen bestaan uit persoonlijke hygiëne maatregelen (o.a. nagels kort knippen, geen sieraden dragen aan handen en polsen, dragen van schone dienstkleding), juiste omgang met besmette materialen, en handhygiëne.

• Handhygiëne

Handhygiëne is de belangrijkste algemene voorzorgsmaatregel. In een groot aantal studies is het belang van handhygiëne aangetoond (Pittet, 2001; Larson, 2005; Pittet, 1999; Erasmus, 2010; Pittet 2009; van Dijk, 2019). Handhygiëne kan betrekking hebben op handreiniging met water en vloeibare zeep of handdesinfectie met handalcohol. Handdesinfectie met handalcohol heeft de voorkeur. Hiermee wordt een sterkere reductie in bacterie load bereikt (WHO guidelines; Mackenbach, 2007) en het is daarnaast makkelijk, snel en op elke plaats uitvoerbaar. Echter, in de volgende gevallen moeten handen worden gewassen met water en vloeibare zeep:

• Voor aanvang van de werkzaamheden
• Na toiletbezoek
• Bij zichtbare verontreiniging of als de handen plakkerig aanvoelen

De momenten waarop handhygiëne moet plaatsvinden zijn gedefinieerd door de WHO (figuur 1):

• Voor patiënten contact
  Rationale: beschermen van patiënt tegen micro-organismen op handen van zorgverlener
• Voor een aseptische behandeling
  Rationale: beschermen van patiënt tegen micro-organismen, ook van patiënt zelf
• Na blootstelling aan lichaamsvloeistof
  Rationale: beschermen van zorgverlener en omgeving tegen micro-organismen van de patiënt
• Na patiëntencontact

Rationale: beschermen van zorgverlener en omgeving tegen micro-organismen van de patiënt

• Na contact met patiënt omgeving

Rationale: beschermen van zorgverlener en omgeving tegen micro-organismen van de patiënt

Figuur 1. WHO-momenten van handhygiëne bij onderzoek van een kind. Let op: ook na aanraken van de patiënt omgeving dient er handhygiëne toegepast te worden (Bron: Australian Commission on safety and quality in health care).

Handhygiëne moet ook toegepast worden voor én na het uittrekken van handschoenen. Het dragen van handschoenen is geïndiceerd:

• Bij (mogelijk) in contact komen van de handen met bloed of andere lichaamsvloeistoffen of materialen die hiermee gecontamineerd zijn.
• Bij in contact komen van de handen met slijmvliezen of niet-intacte huid of materialen die hiermee in aanraking zijn geweest.
• Patiënten bij wie het dragen van handschoenen voorgeschreven is (invasieve ingrepen, isolatie).
• Isolatiemaatregelen en persoonlijke beschermingsmiddelen

Bronisolatie

In veel gevallen kan verspreiding van micro-organismen binnen het ziekenhuis worden voorkomen door algemene voorzorgsmaatregelen toe te passen. Wanneer deze maatregelen ontoereikend zijn, is isolatie van de patiënt geïndiceerd, ter bescherming van de medepatiënten en ziekenhuismedewerkers. Deze vorm van isolatie wordt bronisolatie genoemd. Welke vorm dient te worden toegepast is afhankelijk van de verspreidingsweg van het micro-organisme (tabel 1).

Persoonlijke beschermingsmiddelen

Bij isolatiemaatregelen horen ook de in kolom 4 van tabel 1 genoemde persoonlijke beschermingsmiddelen voor zorgmedewerkers. FFP staat voor ‘Filtering Facepiece Particals ’. Het toegevoegde getal (FFP 2) drukt de mate uit waarin een masker de lucht die wordt ingeademd filtert van deeltjes van een bepaalde grootte, waaronder micro-organismen. Hoe hoger het getal hoe meer de lucht die wordt ingeademd wordt gefilterd en hoe meer bescherming het ademhalingsbeschermingsmasker biedt. Bij transmissie via aerosolen (bijvoorbeeld bij tuberculose) moet door een medewerker een FFP2 masker gedragen worden (SRI richtlijn Persoonlijke Beschermingsmiddelen). Bij transmissie via druppels (bijvoorbeeld influenza) volstaat een chirurgisch mondneusmasker type IIR. In de volgende gevallen moet een chirurgisch mond-neus masker type IIR gedragen worden: 1) indien de mond en neus van de medewerker in contact kunnen komen met lichaamsvloeistof van de patiënt, 2) bij kans op overdracht van micro-organismen vanuit (secreet uit) de neus en/of de mond van de medewerker naar de patiënt (het chirurgisch mondneusmasker is bedoeld lucht die wordt uitgeademd te filteren van micro-organismen), 3) bij kans dat de mond en neus, door aanraken met de handen/handschoenen, in contact komen met micro-organismen die zich makkelijk kunnen nestelen in de neus en keel (bijvoorbeeld MRSA).

Tabel 1. Overzicht van isolatievormen en bijbehorende maatregelen.

Afkortingen: Pt; patiënt, M; medewerker, VRE; vancomycine-resistente Enterococcus faecium, ESBL; extended spectrum beta-lactamase, RSV; respiratoir syncytieel virus, BRMO; bijzonder resistent micro-organisme, MRSA; meticilline-resistente Staphylococcus aureus, FFP; Filtering Face Piece. Bron: SRI richtlijnen MRSA, BRMO, en Isolatie.

Beschermende isolatie

Voor patiënten die langdurig neutropeen zijn en patiënten met brandwonden op een groot deel van het lichaam vormen micro-organismen uit de omgeving een groot infectierisico (CDC, 2000). Zij worden verpleegd in een eenpersoonskamer waarin de inkomende lucht met High Efficiency Particulate Air (HEPA) wordt gefilterd en overdruk heerst zodat deze schone lucht niet wordt vermengd met ongefilterde lucht uit andere ruimten. De medewerker neemt in ieder geval algemene voorzorgsmaatregelen. Overige maatregelen verschillen per ziekenhuis en hangen o.a. af van het ziektebeeld van de patiënt.

• Reiniging en desinfectie

Reinigen en desinfecteren van o.a. oppervlakten en instrumenten draagt bij aan voorkomen van transmissie van micro-organismen. Voor meer informatie omtrent dit onderwerp wordt verwezen naar de SRI-richtlijn reiniging en desinfectie; www.sri-richtlijnen.nl/reiniging-desinfectie-ruimten.

Micro-organismen die resistent zijn tegen de eerste keuze-antibiotica of tegen meerdere groepen antibiotica en die zonder aanvullende maatregelen tot verspreiding kunnen leiden worden ‘Bijzonder Resistente Micro-Organismen (BRMO)’ genoemd. De SRI heeft criteria opgesteld wanneer een micro-organisme een BRMO wordt genoemd. Hieronder worden de verschillende BRMO’s benoemd.

• MRSA – Meticilline-resistente Staphylococcus aureus

Dit is een beta-lactam (o.a. flucloxacilline en cefuroxim) ongevoelige variant van de bacterie Staphylococcus aureus. Bij infecties waarbij S. aureus en rol zou kunnen spelen worden de antibiotica flucloxacilline of cefuroxim empirisch ingezet, welke bij MRSA dus geen werkzaamheid hebben. Er bestaat zowel dragerschap als infectie door MRSA. Transmissie vindt plaats door direct huidcontact, maar ook via huidschilfers of via niezen. In Nederland is de prevalentie van MRSA binnen S. aureus laag, en was tussen 2019 en 2023 rond de 3% (NethMap, 2024; Soeverein, 2016; Weterings, 2019; Bode, 2011). In Nederland wordt dit bijgehouden in de ISIS-AR database (Infectieziekten Surveillance Informatie Systeem – Antibiotica Resistentie), een systeem waaraan groot aantal van de Nederlandse medisch microbiologische laboratoria gegevens verstrekt. Het lage percentage MRSA is met name te danken aan het zogenaamde Nederlandse ‘search and destroy’ (S&D) beleid. Dit beleid houdt in het actief screenen en isoleren van hoog risicogroepen en bekende MRSA positieve patiënten, reinigen en desinfectie van de omgeving waar de patiënt is verbleven en behandeling van dragerschap van MRSA. Door de lage prevalentie in Nederland kan de empirische therapie nog steeds met flucloxacilline of cephalosporinen ingezet worden.

• ESBL – Extended spectrum beta-lactamase

Een ESBL is een enzym dat bepaalde soorten antibiotica (bijvoorbeeld cefalosporines) kan afbreken. Dit zijn antibiotica die veelal als empirische therapie worden ingezet. Gram-negatieve bacteriën, zoals de darmbacterie Escherichia coli, kunnen een dergelijk ESBL enzym bezitten. Er bestaat zowel dragerschap als infectie door ESBL positieve bacteriën. Transmissie van ESBL positieve bacteriën in een zorginstelling vindt plaats door direct contact. De prevalentie van ESBL-producerende Enterobacterales (de orde waaronder E. coli valt) ligt onder de 10% (Verelst, 2022). Tussen 2019 en 2023 bleef dit stabiel (NethMap, 2024). Ook hier geldt dat door de lage ESBL prevalentie de huidige empirische therapie met cephalosporinen nog ingezet kan worden.

• CPE – carbapenem resistente of carbapenemase producerende Enterobacterales

De orde van Enterobacterales bestaat uit meerdere Gram-negatieve bacteriën samen. Onder andere de E. coli, Klebsiella en Proteus bacterie horen in deze orde. Deze bacteriën kunnen bepaalde genen (zoals OXA, NDM, KPC) bevatten die coderen voor enzymen die de ‘reserve’ carbapenem antibiotica (zoals meropenem en imipenem) afbreken. Daardoor zijn deze bacteriën resistent tegen deze antibiotica. In Nederland komen anno 2023 carbapenemase-producerende Gram-negatieve bacteriën niet vaak voor. Minder dan 1% van de stammen is carbapenem resistent (NethMap 2024). Als carbapenem resistentie voorkomt, is dit met name bij de Enterobacterales, en wel bij Klebsiella-species, E. coli en Enterobacter-species. Er bestaat zowel dragerschap als infectie door carbapenemase-producerende Enterobacterales (CPE). Antibiotica van de carbapenem categorie zijn antibiotica die worden ingezet om een patiënt met een ESBL infectie te behandelen, echter als de bacterie een carbapenemase gen heeft, dan zijn ook deze reservemiddelen niet meer werkzaam. De mogelijke behandelopties zijn dan zeer beperkt geworden. Transmissie vindt plaats door direct contact.

• Pseudomonas aeruginosa BRMO

Deze Gram-negatieve bacterie is een bekend nosocomiaal pathogeen. P. aeruginosa is intrinsiek resistent tegen een aantal antibiotica, maar ook kan resistentie makkelijk optreden. P. aeruginosa wordt een BRMO genoemd als er sprake is van resistentie tegen 3 groepen antibiotica tegelijkertijd waar P. aeruginosa normaliter wel gevoelig voor is (ceftazidime, piperacilline, fluorquinolonen bijvoorbeeld ciproxin, aminoglycosiden bijvoorbeeld gentamicine, carbapenems). Ook kunnen P. aeruginosa een carbapenemase-gen bevatten dat carbapenem antibiotica afbreekt waarmee deze P. aeruginosa een BRMO wordt genoemd. Het meest gevonden carbapenemase-gen in P. aeruginosa is momenteel het zogenaamde NDM-1 gen (tot 2021 was dit VIM [Verona integron-encoded metallo-β-lactamase]). In 2023 was het percentage van P. aeruginosa dat resistent was tegen carbapenem antibiotica 5% (NethMap 2024). Op de Nederlandse Intensive Care afdelingen (IC’s) was dit percentage hoger; 8% (NethMap 2024). Er bestaat zowel dragerschap als infectie door P. aeruginosa. Transmissie vindt plaats via handen, via (vochtige) omgeving of materiaal dat niet goed gereinigd en of gedesinfecteerd is. Ook hiervoor geldt dat voor een P. aeruginosa dat een carbapenemase gen bevat zeer weinig behandelopties over zijn.

• VRE – vancomycine en amoxicilline resistente Enterococcus faecium

Enterococcen zijn Gram-positieve bacteriën die in de darm voorkomen. Indien deze bacteriën een gen bevatten coderend voor vancomycine resistentie (zoals een vanA gen), wordt de bacterie resistent voor vancomycine. Er bestaat zowel dragerschap als infectie door VRE. Transmissie vindt plaats via direct contact of via handen die in aanraking zijn geweest met de patiënt of diens omgeving. De prevalentie van VRE is niet exact bekend. Het aantal ziekenhuisuitbraken met VRE is tussen 2020 en 2023 gelijk gebleven, maar is lager dan in 2019. De verwachting is dat dit komt door de COVID-19 pandemie.

E. faecium is in tegenstelling tot E. faecalis, al resistent voor amoxicilline. Als de E. faecium ook een gen bevat wat codeert voor vancomycine resistentie zijn de behandelopties zeer beperkt geworden want en amoxicilline en vancomycine zijn niet meer mogelijk (NethMap 2024).

• Overige BRMO

Door de SRI worden nog enkele micro-organismen aangemerkt als BRMO. Voor meer informatie over deze BRMO’s kan de SRI-richtlijn BRMO geraadpleegd worden; www.sri-richtlijnen.nl/brmo.

• Enterobacteriaceae resistent voor fluorquinolonen, aminoglycosiden en co-trimoxazol
• Acinetobacter species, carbapenemase positief
• Candida auris, ongeacht resistentie. Candida auris is een eencellige schimmel soort, behorend tot de gisten. Bij infecties is deze gist zeer moeilijk te behandelen door intrinsieke resistentie. Er bestaat zowel dragerschap als infectie door C. auris. Het Nederlandse infectiepreventie beleid is erop gericht om met behulp van de S&D strategie C. auris prevalentie zeer laag te houden.

Bij zowel volwassenen als kinderen zijn met name bepaalde groepen patiënten at risk voor zorg gerelateerde infecties, onder andere neutropene patiënten, patiënten met intravasculaire katheters, en patiënten aan beademing. Ook het verblijf in een ziekenhuis op zich, waar zich BRMO bevinden, vormt voor zowel kinderen als volwassenen een risico. Er zijn echter specifieke aspecten die infectiepreventie tot een uitdaging maken bij met name jonge kinderen. Het immuunsysteem van jonge kinderen is nog naïef waardoor bepaalde, in het bijzonder gastro-intestinale en respiratoire infecties, makkelijker opgelopen worden, maar ook ernstiger kunnen verlopen en de micro-organismen langer uitgescheiden kunnen worden dan op oudere leeftijd.

Een bijzonder ziektebeeld bij zeer jonge kinderen en pasgeborenen betreft het Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS). Dit ziektebeeld wordt veroorzaakt door een S. aureus die een specifiek toxine produceert. Een (premature) neonaat heeft nog onrijpe nieren, die deze toxines niet afdoende klaren. Bij vermenigvuldiging van deze toxine vormende S. aureus hopen de geproduceerde toxinen bij deze patiëntengroep op. Door de hoge concentratie aan toxine ontstaat het ernstige ziektebeeld met loslating van de huid veroorzaakt door dat toxine. Het circuleren van dergelijke stammen op een afdeling met neonaten vraagt specifieke infectiepreventie maatregelen ter voorkoming van transmissie.

Ander aandachtspunten ten aanzien van Infectiepreventie op deze afdeling betreffen de patiënten die opgenomen zijn met en community-acquired infecties zoals respiratoir syncitieel virus (RSV), rotavirus, varicella zoster virus, mazelenvirus en kinkhoest, welke makkelijk als bron kunnen dienen voor nosocomiale verspreiding naar andere kinderen met een nog weinig ontwikkeld immuunsysteem.. Verdere uitdagingen vormen het nauwe contact tussen kinderen in gezamenlijke ruimten of tussen kinderen en bezoek. Het niet goed kunnen controleren van ontlasting, het niet goed kunnen aanleren van hygiënisch gedrag bij kinderen (zoals wassen van handen), het niet makkelijk kunnen afnemen van diagnostiek (bijvoorbeeld een keelwat) en het niet goed kunnen uitleggen aan een kind waarom deze in de eenpersoonskamer moet blijven bij isolatie vormen een risico dat er verspreiding van micro-organismen plaats vindt. Daarnaast kunnen speelgoed en knuffels een bron zijn van potentiële pathogenen. Overigens net als huisdieren, maar deze zijn over het algemeen niet toegestaan (Posfay-Barbe, 2008).

Bode LG, Wertheim HF, Kluytmans JA, Bogaers-Hofman D, Vandenbroucke-Grauls CM, Roosendaal R, Troelstra A, Box AT, Voss A, van Belkum A, Verbrugh HA, Vos MC. Sustained low prevalence of meticillin-resistant Staphylococcus aureus upon admission to hospital in The Netherlands. Journal of Hospital Infection. 2011; Nov;79(3):198-201.

Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Guidelines for Preventing Opportunistic Infections Among Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients. October 20, 2000 / 49(RR10);1-128. https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr4910a1.htm

Erasmus, V.E., Daha ,T.J., Brug, H., Richardus, J.H., Behrendt, M.D., Vos, M.C., van Beeck, E.F. Systematic review of studies on compliance with hand hygiene guidelines in hospital care. Infection Control and Hospital Epidemiology. 2010; 31(3), 283-94.

Koeleman JGM, Verbrugh HA. Preventie en bestrijding van ziekenhuisinfecties: wetten, richtlijnen en organisatie. NTMM. 1999; 4:115-121.

Larson EL, Cimiotti J, Haas J, Parides M, Nesin M, Della-Latta P, Saiman L. Effect on antiseptic handwashing vs alcohol sanitizer on health care-associated infections in neonatal intensive care units. Arch Pediatr Adolesc Med. 2005; 159:377-383.

Mackenbach JP. Sanitation: pragmatism works. BMJ. 2007; 334: s17.

NethMap 2024. Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in The Netherlands in 2023. National Institute for Public Health and the Environment, Ministry of Health, Welfare and Sport. 2024.

Nightingale, F. Notes on Nursing: What It Is and What It Is Not. London: Harrison and Sons. 1859-1.

Nightingale, F. Notes on Hospitals. London: John W. Parker and Son. 1859-2.

Pittet D, Boyce JM. Handhygiene and patient care: persuing the Semmelweis legacy. Lancet Infect Dis 2001; 1:9-20.

Pittet D, Mourouga P, Perneger TV. Compliance with handwashing in a teaching hospital. Infection Control Program. Ann Intern Med 1999; 130:126-130.

Pittet, D., Allegranzi, B., Boyce, J.B. The World Health Organization Guidelines on Hand Hygiene in Health Care and Their Consensus. WHO. 2009.

Posfay-Barbe KM, Zerr DM, Pittet D. Infection control in paediatrics. Lancet Infect Dis 2008; 8: 19–31.

Semmelweis, I. Die Ätiologie, der Begriff und die Prophylaxis des Kindbettfiebers. Pest, Wien und Leipzig: C.A. Hartleben. 1861.

Smith PW, Watkins K, Hewlett A. Infection control through the ages. American Journal of Infection Control. 2012; 40:35-42.

Souverein D, Houtman P, Euser SM, Herpers BL, Kluytmans J, Den Boer JW. Costs and Benefits Associated with the MRSA Search and Destroy Policy in a Hospital in the Region Kennemerland, The Netherlands. PLoS ONE 2016; 11: e0148175.

SRI-richtlijnen: Handhygiëne en persoonlijke hygiëne medewerker, Persoonlijke beschermingsmiddelen, BRMO, MRSA, Isolatie, Reiniging en Desinfectie van ruimten. https://www.sri-richtlijnen.nl/

van Dijk MD, Mulder SA, Erasmus V, van Beeck AHE, Vermeeren JMJJ, Liu X, Beeck EFV, Vos MC. A multimodal regional intervention strategy framed as friendly competition to improve hand hygiene compliance. Infect Control Hosp Epidemiol. 2019 Feb;40(2):187-193.

Verelst M, Willemsen I, Weterings V, De Waegemaeker P, Leroux-Roels I, Nieuwkoop E, Saegeman V, van Alphen L, van Kleef-van Koeveringe S, Kluytmans-van den Bergh M, Kluytmans J, Schuermans A; i-4-1-Health study group. Implementation of the Infection Risk Scan (IRIS) in nine hospitals in the Belgian-Dutch border region (i-4-1-Health project). Antimicrob Resist Infect Control. 2022 Feb 28;11(1):43.

Weterings V, Veenemans J, van Rijen M, Kluytmans J. Prevalence of nasal carriage of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in patients at hospital admission in The Netherlands, 2010-2017: an observational study. Clin Microbiol Infect. 2019 Nov;25(11):1428.e1-1428.e5.

WHO guidelines on hand hygiene in health care. WHO. ISBN 978 92 4 159790 6. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44102/1/9789241597906_eng.pdf?ua=1