Therapeutische drug monitoring (TDM) en orale switch

Voor alle azol preparaten is TDM bij kinderen genoodzaakt omwille van de grote inter-individuele variabiliteit. Deze wordt veroorzaakt door verschillen in klaring door geneesmiddelinteracties, verschillen in absorptie en door verschillen in genetische opmaak van de metaboliserende cytochroom enzymen. De voriconazol biologische beschikbaarheid is lager bij kinderen (60-65%) in vergelijking met volwassenen (>90%). Daarnaast vertoont voriconazol een pseudo-lineaire kinetiek in kinderen ten opzichte van non-lineaire kinetiek in volwassenen. De ECIL-6 richtlijnen adviseren bij pulmonale aspergillose dalspiegels van voriconazol van ten minste 1.5-2 mg/l voor behandeling. Voor cerebrale aspergillose een voriconazol dalspiegel van hoger dan 2 mg/l. Dalspiegels van > 5-6 mg/l zijn geassocieerd met een hoger kans op neurotoxiciteit. Relatie tussen hoogte van voriconazol spiegels en hepatoxiciteit is minder duidelijk.

Voor posaconazol zijn minder pediatrische data beschikbaar. Posaconazol heeft een beperkte CZS penetratie en heeft derhalve geen primaire toepassing bij invasieve schimmelinfecties van het centraal zenuwstelsel. De actuele nieuwe formuleringen (orale tabletten en IV) verdient de voorkeur omdat hiermee betere adequate blootstelling wordt bereikt. De biologische beschikbaarheid van de orale suspensie van posaconazol is erg variabel, zeker de in haemato-oncologische patiënten welke tevens mucositis hebben en/of diarree. De ECIL-6 guidelines geeft een dalspiegel aan van posaconazol voor behandeling van > 1 mg/l bij wild-type Aspergillus infectie.

Ook voor isavuconazol, dat wel goede CZS penetratie heeft, geldt dat TDM noodzakelijk is. .

Patiënt kan van IV naar PO overgaan op voorwaarde dat orale formulering getolereerd wordt en onder geleide van TDM.